Tilsynet er utført som systemrevisjon.

INNHOLD

Innhold i rapporten
1.Innledning
2.Spesielle forhold ved virksomheten
3.Dokumentunderlag
4.Gjennomføring
5.Reviderte områder og funn
6.Deltakere på revisjonsbesøket

Innhold i rapporten

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• internkontroll
• dekning av grunnleggende behov
• saksbehandling ved tildeling av tjenester og ved avslag på søknad om tjenester

Internkontrollarbeidet i henhold til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten (IK-2482) er kommet svært kort i kommunen. Kommunen har ingen framdriftsplan for arbeidet, slik at frister, rammer, ansvars- og myndighetsforhold er uklare. Eksisterende rutiner er lite kjent i organisasjonen og til dels mangelfulle. Arbeidet med å utvikle system av prosedyrer for å dekke pasienters grunnleggende behov, jf forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten er kommet kort. Arbeidet med å ajourføre vedtak om tjenester var påbegynt.

Fylkeslegen fant følgende avvik og merknader:

Avvik:

• Røros kommune er kommet svært kort i arbeidet med å etablere internkontrollsystem for helsetjenesten.
• Røros kommune mangler et system av skriftlige prosedyrer som sikrer at brukerne får dekket grunnleggende behov.

Merknader:

• Muntlige klager blir ikke alltid nedskrevet og fulgt opp med klagesaksbehandling.
• Vedtakene er bare delvis ajourførte etter som den faktiske tilstanden endrer seg.

Dato: 05.05.2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i første etasje i sykehjemmet og hjemmesykepleien, Pleie-, rehabilitering- og omsorgstjenesten, Røros kommune 28. og 29.03.2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er todelt: For det første å bidra til kvalitetsutvikling. For det andre å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll.

Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

internkontroll
• dekning av grunnleggende behov
• saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester

PRO-tjenesten i Røros kommune omfatter tiltak for funksjonshemmede, sykehjem, alderspensjonat og åpen omsorg. Vakanser medfører at tjenesten er presset og dels marginal. For å dekke behovet for institusjonsplasser benyttes overbelegg framfor ventetid.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Regleverk:

• Lov av 3o. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 27. februar 1997 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Tilsynsvarsel til Røros kommune 18.01.2000-03-22
• Dokumentasjon fylkeslegen ba om fra Røros kommune 01.03.2000
• Notat fra Røros kommune med oversikt over ansatte i de aktuelle enhetene 20.03.2000
• Program for tilsynet og navn og tidspunkter for åpningsmøtet, intervjupersoner og sluttmøte oversendt fra fylkeslegen 21.03.2000

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• årsmelding
• organisasjonskart
• målsetting (del av års-meldingen)
• hovedmålsetting for PRO
• kort notat om system for internkontroll (HMS)
• stillingsbeskrivelser for helse- og sosialsjef, pleie- og omsorgsleder og avdelingsledere
• kvalitetsstandard på tjenesteyting (vedtatt av kommunestyret)
• helse- og sosialsjefens kommentarer til budsjettet for år 2000
• internt notat "Jus i eldreomsorgen"

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt: 28.03.2000

Sluttmøte ble avholdt: 29.03.2000

10 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Dokumentasjon på saksbehandling av vedtak
• Journal for 2 kortidspasienter og 6 langtidspasienter
• Lister for årskontroll av pasienter i sykehjem
• Internkontrollhåndbok for HMS
• Perm for metodebeskrivelse for Røros kommune
• Kardex for åpen omsorg
• Kardex for sykehjem
• Daterte delegasjoner for legemiddelhåndtering

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der avvik og merknader ble presentert ut i fra de observasjoner tilsynet gjorde.

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Internkontroll

Avvik 1: Røros kommune er kommet svært kort i arbeidet med å etablere internkontrollsystem for helsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• kommunen har ikke utarbeidet framdriftsplan for arbeidet med å etablere internkontrollsystem for helsetjenestene
• det foreligger få skriftlige prosedyrer for internkontroll
• internkontrollarbeidet er lite kjent i organisasjonen
• det finnes få stillingsbeskrivelser, disse er ikke signerte eller daterte, og er lite kjent blant de ansatte
• stillingsbeskrivelser er ikke oppdaterte i forhold til nåværende arbeidsoppgaver
• ansvar og myndighetsplasseringen for fremdriften av arbeidet med internkontroll er uklar i hele organisasjonen

Område 2: Skriftlige system for å sikre dekning av grunnleggende behov

Avvik 1: Røros kommune mangler et system av skriftlige prosedyrer som sikrer at brukerne får dekket grunnleggende behov

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kvalitetsforskriften § 3

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov………"

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• de tilsatte var lite kjent med kvalitetsforskriften
• et overordnet system av skriftlige prosedyrer er ikke etablert
• både i hjemmesykepleien og i sykehjemmet er det få skriftlige prosedyrer for ivaretakelse av grunnleggende behov
• eksisterende skriftlige prosedyrer er mangelfulle - få av disse er daterte eller godkjente/underskrevet
• det foreligger ingen skriftlige planer for implementering av arbeidet med å etablere prosedyrer for ivaretakelse av grunnleggende behov
• mangelfullt system for etablering av individuelle planer

Område 3: Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester

Det ble ikke observert avvik på dette området.

Merknad 1: Muntlige klager blir ikke alltid nedskrevet og fulgt opp med klagesaksbehandling.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• det fremkom uoverensstemmede opplysninger i intervjuene om muntlige klager alltid medfører klagesaksbehandling

Merknad 2: Vedtakene er bare delvis ajourførte etter som den faktiske tilstanden endrer seg.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• ved verifikasjon av vedtak ble det avklart at av ca 200 vedtak i hjemmesykepleien var ca 70 % ajourført

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Førstekonsulent/psykiatrisk sykepleier Endre Beversmark
Førstekonsulent/jurist Hilde Bøgseth
Assisterende fylkeslege Ragnar Hermstad (2. dag)
Rådgiver Eskild Haugum (revisjonsleder)