INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• sykehusets internkontrollsystem, herunder avviksbehandling i sykehuset
• kvalitetsutvalgets rolle og mandat
• rutiner for meldinger av svikt, feil, uhell og nestenuhell i sykehuset

Arbeidet med internkontroll har kommet relativt langt ved Østmarka sykehus, og flere deler av systemet er utarbeidet og vedtatt av ledelsen. Videre synes det som om det er en utstrakt forståelse for arbeidet med kvalitetsforbedring i den avdelingen som var gjenstand for tilsyn.

Følgende avvik og merknader ble registrert under tilsynet:

Avvik:

Virksomheten har ikke etablert et internkontrollsystem.

Merknader:

Virksomheten kan bli tydeligere på forholdet mellom kvalitetsutvalg og kvalitetsråd, sett hen til hvilke oppgaver som tilligger kvalitetsutvalget i henhold til sykehusloven §18b.

Dato: 11.07.2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sør-Trøndelag psykiatriske sykehus, avdeling Østmarka i perioden 04.04.2000 – 31.05.2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Det er opprettet kvalitetsråd og kvalitetsgrupper for Sør-Trøndelag psykiatriske sykehus, avdeling Østmarka. Kvalitetsrådet består av 4 medlemmer som er valgt blant lederteamet ved avdeling Østmarka. Kvalitetsgruppene er arbeidsgrupper nedsatt av avdelingsledelsen etter forslag fra posten/enhetsledelsen, og kan bestå av ansatte ved en post/enhet, ved en avdeling eller tverravdelingsvis, eventuelt kan det etableres rene profesjonsgrupper.

Mandat og oppgaver for kvalitetsrådet og kvalitetsgruppene fremkommer i en oversikt over kvalitetssikringsarbeidet innen psykisk helsevern og sosiale tjenester i Sør-Trøndelag fylkeskommune.

Det fremkommer at kvalitetsrådet:

• er ressurs- og støtteorgan for avdelingsledelsen i kvalitetsarbeidet ved avdelingen
• vurderer og rådgir avdelingsledelsen i satsningsområder for granskning, sikring og forbedring
• gir råd om kvalitetsgruppenes sammensetning
• veileder kvalitetsgruppene til konsise og gyldige kvalitetsmål, kriterier og evalueringsverktøy
• anbefaler kvalitetsmål til godkjenning

Videre fremkommer det at kvalitetsgruppene:

• forslår kvalitetsmål med kriterier
• utarbeider evalueringsredskaper
• iverksetter handlingsplaner
• gjennomfører evalueringer og reevalueringer
• utarbeider praktiske systemer for kontinuerlig kvalitetsforbedring

Videre er det i april 1999 opprettet er "sikkerhetsutvalg". Utvalget ble opprettet som en følge av mange avvik med hensyn til skader på pasienter, og har til formål å forebygge flere skader.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• oversikt over ansatte ved post 7 Sør-Trøndelag Psykiatriske Sykehus (STPS), avdeling Østmarka
• oversikt over medlemmer i kvalitetsråd avdeling Østmarka
• oversikt over medlemmer av kvalitetsutvalget for STPS/BUP-klinikk
• mandat for kvalitetsutvalg i PST (psykisk helsevern og sosiale tjenester)
• årsrapport for 1998 for kvalitetsutvalget ved STPS og Barne- og ungdomspsykiatriske klinikk (BUP)
• årsrapport for 1999 for kvalitetsutvalget ved STPS og Barne- og ungdomspsykiatriske klinikk (BUP)
• oversikt over organisering av kvalitetssikringsarbeidet i PST, med blant annet prosedyre for avvikshåndtering generelt og håndtering av skader og uhell spesielt
• rundskriv IK – 2453 (01/99) fra Statens Helsetilsyn vedrørende melding av skader, uhell og nestenuhell i helsetjenesten
• blankett for melding av skader, uhell og nestenuhell i helsetjenesten
• blankett for legeerklæring om dødsfall og melding av unaturlig dødsfall
• prosedyre for avviksmelding
• prosedyre for erfaringstilbakeføring i avvikshåndteringen
• oversikt over meldinger om skade, uhell og nestenuhell i 2000

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• varsel om tilsyn datert 04.04.2000
• oversendelse av etterspurt dokumentasjon datert 28.04.2000
• program for dagen datert 05.05.2000

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.04.2000

Formøte ble avholdt 31.05.2000

Åpningsmøte ble avholdt 31.05.2000

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

Fylkeslegen har undersøkt mottatte meldinger om betydelig personskade og unaturlige dødsfall for 1999. Fylkeslegen har mottatt 10 meldinger om betydelig personskade eller unaturlig dødsfall for 1999. 2 meldinger gjaldt mindre betydelige skader eller annet. I årsrapporten for 1999 fremkommer det at kvalitetsutvalget har registrert 10 meldinger om betydelig personskade eller unaturlig dødsfall. Det er registrert 50 meldinger om mindre betydelige skader eller annet.

Fylkeslegen mottok under tilsynet kopi av oversikt over meldinger om skade, uhell og nestenuhell for år 2000. Videre fikk fylkeslegen på tilsynsbesøket innsyn i ulike deler av internkontrollsystemet, blant annet flere "kvalitetspermer", og en egen perm med prosedyrer for Østmarka sykehus.

Sluttmøte ble avholdt 31.05.2000

Område 1: sykehusets internkontrollsystem, herunder avviksbehandling i sykehuset

Avvik 1

Virksomheten har ikke etablert et internkontrollsystem.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

- lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten §3:

"Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Det fremkom under intervjuene at

• internkontrollsystemet ikke er kjent i organisasjonen
• avviksregistrering i forhold til hendelser som ikke er meldepliktige er etablert, men ikke kjent i organisasjonen.
• det er uklart hvordan, og hvor, avvikshendelser behandles
• det er uklart i hvilken grad meldte hendelser medfører tilbakemeldinger til den/de/avdelingen som meldte
• det ikke er klart om klagebehandling brukes som grunnlag for kvalitetsforbedring
• videre det ble avdekket at det finnes 2 ulike godkjente dokumenter som beskriver melderutiner/avvikshendelser

Område 2: kvalitetsutvalgets rolle og mandat

Merknad 1

Virksomheten kan bli tydeligere på forholdet mellom kvalitetsutvalg og kvalitetsråd, sett hen til hvilke oppgaver som tilligger kvalitetsutvalget i henhold til sykehusloven §18b jf tilsynsloven §3.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• under intervjuene fremkom at oppgave- og ansvarsfordelingen mellom kvalitetsutvalg og kvalitetsråd var noe uklar.

Område 3: rutiner for meldinger av svikt, feil, uhell og nestenuhell i sykehuset.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

• Ingrid K. Hegvold, revisjonsleder/fylkessykepleier
• Liv Haugen, fylkeslege
• Egil Flønes, kvalitetsrådgiver
• Marianne Høyer, revisor/jurist