INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1 Dokumentunderlag
Vedlegg 2 Omfanget av systemrevisjonen
Vedlegg 3 Deltakere på revisjonen

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet;

• Internkontrollplikten
• System for sikring av dekning av grunnleggende behov
• Saksbehandlingsrutiner

Fylkeslegens hovedinntrykk er at kommunen er kommet langt på veg mot målsetningen;

" det er godt å bli gammel i Frøya". De eldre synes stort sett å ha et godt og dekkende tjenestetilbud etter intensjonene i lover og forskrifter. Fylkeslegen vil spesielt bemerke som positivt at helsepersonellet er bevisst brukernes individuelle behov. Dette kom blant annet til syne ved oppmykning av frokostrutiner, og godt fungerenede skjermet avdeling for senil demente, ved sykehjemmet. Fylkeslegen fikk videre inntrykk av at kommuenens saksbehandling i enkeltvedtak vedrørende helsetjenester fungerte bra.

Kommunene har imidlertid kommet kort i utarbeiding av systemer for å sikre kvalitet på tjenestene. Kommunen hadde engasjert en person til å arbeide med internkontrollsystem over en kortere periode. Arbeidet kom da igang, men det synes som om prosessen har stanset opp etter at nevnte engasjement løp ut.

Fylkeslegen fant følgende avvik og anmerkninger;

Avvik

• Frøya kommune mangler fremdriftsplan for arbeidet med internkontrollsystem.
• Frøya kommune har ikke begynt å utforme et system av skriftlige prodsedyrer som skal sikre at brukernes grunnleggende behov dekkes.
• Frøya kommune mangler skriftlige prosedyrer for delegasjon av myndighet til legemiddelhåndtering

Anmerkninger;

• Frøya kommune har mangelfull oppfølging av eksisterende tilaksplan for beboerne på sykehjemmet, samt manglende tiltaksplan for nye beboere.
• Journal for langtidspasienter manglet "årsstatus" for ett år.
• Frøya kommune mangler system for opplæring av personell i pleie og omsorgstjenesten.
• Skjema for vedtak om sykehjemsplass/hjemmesykepleie har misvisende informasjon.
• Journalføringen ved sykehjemmet er uoversiktelig. Det ble av enkelte gitt uttrykk for at man ønsket, og hadde behov for, å ha mere informasjon om brukernes helsetilstand.

Dato: 27.08.98

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik, anmerkninger og observasjoner som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Administrasjon av hjemmetjeneste og sykehjemmet for sone 1 og 2 er begge plassert i sykehjemmet. I tillegg rommer sykehjemmet legevaktsentral. Dette medfører at det er utstrakt uformell kommunikasjon mellom tjenestene. Ledelsen i sone 1 og 2 er nytilsatt.

Fylkeslegen har valgte å gjennomføre revisjonen i Frøya kommune i pleie- og omsorgstjenesten sone 2.

Kommunen står foran utfordringer som følge av høy gjennomsnittsalder på de ansatte. I løpet av 10-15 år vil 50% av arbeidsstokken bli skiftet ut ved naturlig avgang. Kommunen har problemer med å skaffe kvalifisert arbeidskraft, p.g.a det stramme arbeidsmarkedet. Mye lederressurser går til arbeide med å få tak i personell, dette går på bekostning av andre viktige oppgaver, bl.a. arbeide med internkontrollsystem. Kommunen har behov for mere spesialisert kompetanse innen fagområdene sykepleie, hjelpepleie og eventuell annen/ny kompetanse.

Frøya kommune har en tid strevd med å få og beholde tilstrekkelige ressurser til å kunne tilby en kvalitativ god tjeneste til de eldre og pleietrengende. I rapporten " pleie og omsorgstjenesten i et langsiktig perspektiv", fra januar 1998, konkluderte utvalgte med at tilbudet til pleie og omsorgstrengende i Frøya kommune var kvalitativ dårlig ifht. gjeldende forskrifter og retningslinjer. Kommunen tok tak i belyste problemer, og det ble bl.a. opprettet nye stillinger for å øke bemanning på sykehjemmet. Kommunen oppgir at det nå er tilstrekkelig stillingshjemler til å kunne sikre en kvalitativ god tjeneste. Det er imidlertid et betydelig problem med mengden av sykemeldinger, vakanser og problemer med å få vikarer. Dette gjør at bemanningen i praksis en tid har vært og fortsatt er knapp.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetenes egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Tilsynet var begrenset til følgende temaer;

• Internkontrollplikten
• System for sikring av dekning av brukernes grunnleggende behov
• Rutiner for saksbehandling ved søknad om sykehjemsplass/hjemmesykepleie

Åpningsmøte 18.06.98

I møtet ble det gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen, informasjon fra helse og sosialsjef i Frøya kommune om lokale forhold, samt et kort innspill fra ordføreren.

Intervjuer og verifikasjoner

12 personer ble intervjuet og det ble gjennomført 5 verifikasjoner.

Befaring

Fylkeslegen foretok befaring ved sykehjemmet, bl.a. hjemmesykepleiens kontor, somatisk og skjermet avdeling i sone 2, samt legevaktrom.

Sluttmøte 19.07.98

Ved sluttmøtet på sykehjemmet hadde fylkeslegen oppsummering med presentasjon av resultatene.

• dokumentasjon på saksbehandling av 2 søknader om sykehjemsplass og 2 søknader om hjemmesykepleie,
• journal for 3 langtidspasienter og 2 korttidspasienter,
• dokumentasjon for samhandling mellom ulike yrkesgrupper, heri en visittbok,
• eksempler på sykepleierdokumentasjon og
• turnusplan og døgntjenesteplan.

1. Dokumentasjon av saksbehandling

Fylkeslegen gjennomgikk 2 søknader om sykehjemsplass og 2 søknader om hjemmesykepleie.

Søknad som blir mottatt muntlig, (over telefon), nedtegnes i "henvisningsskjema". Henvisningsskjema og/eller skriftlig søknad danner grunnlag for hjemmebesøk/kartlegging av behov. Hjemmebesøk foretas innen 2 uker fra søknad kom inn.

Det fattes skriftlig vedtak på skjema, med begrunnelse, hjemmelshenvisning og orientering om klageadgang. Skjema inneholder misvisende opplysning om betaling av egenandel for hjemmesykepleie. I ett vedtak om hjemmetjeneste er det i første omgang fattet vedtak om egenbetaling for hjemmesykepleie (tjenesten, hjelp til personlig hygiene er i første runde definert som hjemmehjelp). Etter klage fra bruker er vedtak endret slik at det er i tråd med gjeldende rett.

Vedtak er fattet av soneleder og parafert av saksbehandler. Fylkeslegen finner at det kunne ha vært bedre presisert i vedtak hva brukeren har søkt om. Dette finner man imidlertid opplysning om i henvisningsskjema. System med skjema og saksgang er generelt meget bra.

2. Journalføring

Fylkeslegen gjennomgikk 3 legejournaler for langtidsbeboere på sykehjemmet, samt 2 legejournaler for korttidsopphold.

I verifikasjon av journaler for langtidsopphold viste disse seg å mangle nedtegnet "årsstauts" for året 1997. Det er i utgangspunktet et avvik ifht. journalforskriftens § 7, 3. ledd nr 6. Det er imidlertid i løpet av året 1997 nedtegnet en rekke opplysninger om helsestatus av legen i forbindelse med konsultasjoner o.l.. Til dels blir formål med bestemmelse om "årlig nedtegnesle om helsestatus" ivaretatt gjennom disse andre nedtegnelsene, men et helhetlig bilde mangler. Denne mangel karakteriseres derfor som "anmerkning"

Journalføringen for korttidsopphold var noen ganger uklar med hensyn til til opplysninger om innkomst og utskrivningsstatus.

Sykehjemmets journal består av flere deler. Legen foretar nedtegnelser i datajournal, (Profdoc). Sykehjemmet har data-terminal som er knyttet opp mot legekontorets profdoc-system. Journalsystemet blir dermed bare tilgjengelig for leger. Det er ikke alltid mulig å koble seg til profdoc ved sykehjemmets terminal.

3. Sykepleiedokumentasjon

Fylkeslegen gikk igjennom 5 eksemplarer av sykepleiedokumentasjon fra sykehjemmet.

Sykehjemmet hadde gått bort fra dokumentasjon ved tradisjonell kardex. Det er lagt ned betydelig arbeide i å opprette "mappe" for den enkelte pasient. Mappen inneholder sykepleiedokumentasjon, heri legemiddelordinasjoner. Det er også oversikt over div. prøvesvar, undersøkelser og diagnoser. For noen av pasientene er det individuelle tiltaksplaner i mappen, disse er imidlertid ikke oppdatert. Mappene inneholder ingen opplysninger fra tannlege-, fysioterapi eller andre "eksterne" tjenester. Det syntes ikke å være system for oppdatering av opplysninger fra lege/legejournal. I tillegg mangler legens underskrift ved noen legemiddelordinasjoner.

Sykepleiedokumentasjon, jfr ovenfor, vil til en viss grad være dokumentasjon på samhandling mellom helsepersonell. Det mest dekkende eksempel er allikevel sykehjemmets visittbok. Fylkeslegen gjennomgikk 2 visittbøker.

I boken skriver helsepersonell ting om brukerne de ønsker å ta opp med tilsynslegen, under dennes faste besøk hver fredag. I tilknyttning til dette skriver legen sine bemerkninger vedrørende pasientenes problemer.

Visittboken inneholder opplysninger som har karakter av "journalnedtegnelser". Det er usikkert hvordan det tas hensyn til konfidensialitet vedrørende sensible opplysninger om den enkelte ved oppbevaring av boken. Det er videre uvisst om viktige opplysningene systematisk overføres og nedtegnes i den enkeltes journal. Helsepersonellets nedtegnelser er ikke datert, og det fremgår ikke hvem som har ført den i pennen.

5. Turnus og døgntjenesteplan

Døgntjenesteplan forelå ikke. Fylkeslegen gikk igjennom ett eksempel på turnusplan for sykehjemmet.

Turnusplanen var uoversiktelig, man kunne ikke ut fra denne se om sykehjemmet var dekket med døgnkontinuerlig sykepleietjeneste Fra samtaler ble fylkeslegen kjent med at det var døgnkontinuerlig sykepleietjeneste m/bakvakt i sone 2.

Frøya kommune mangler fremdriftsplan for arbeide med internkontrollsystem.

Lov om statlig tilsyns med helsetjenesten § 3, 1. ledd som lyder;

Med nærmere retningslinjer i rundskriv om "nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten".

I Nasjonal strategi forutsettes at kommunen skal være kommet igang med arbeide med internkontrollsystemet. Minstekrav er at man nå har en fremdriftsplan for det videre arbeide.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Kommunen har ikke et fullverdig internkontrollsystem.
• I planverk til kommunen går det frem at kommunens mål er å ha internkontrollsystemet på plass innen år 2000, men det foreligger ingen fremdriftsplan for det videre arbeide.
• Det mangler skriftlige prosedyrer for de fleste rutiner.
• Det mangler bl.a. stillingsbeskrivelse/beskrivelse av ansvarsområde for en rekke personellgrupper. At dette også er et praktisk problem kommer tilsyne ved at flere av intervjuobjektene trodde de hadde myndighet til å fatte vedtak i saker om sykehjemsplass/hjemmesykepleie. Men i realiteten undertegner reelle ansvarshavende på alle vedtak.
• Arbeidet med internkontroll synes i praksis å ligge brakk etter at engasjement for konsulent på området løp ut. Oppgaven med videreføring er ifølge stillingsinstruks delegert til soneledere, men det foreligger ikke rammebetingelser for gjennomføring fra ansvarshavende.

Avvik 2

Frøya kommune har ikke begynt å utforme et system av skriftlige prosedyrer som skal sikre at brukernes grunnleggende behov dekkes.

Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten § 3, 2. ledd, 1. setning som lyder;

" For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov...."

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som skal sikre at brukerne får dekket grunnleggende behov så som; naturlig døgnrytme, forsvarlig personlig hygiene og ernæring, samhandling med tannhelsetjenesten, tilsyn av lege og tilgang til legetjenester.
• Det er ikke etablert skriftlige prosedyrer for kommunikasjon av opplysninger om brukerne i forbindelse med personellskifte, (vaktskifte, ferier, sykemeldinger etc.). I praksis utveksles informasjon muntlig i rapportmøter ved vaktskifte. Dette er et sårbart system. Det avhenger av at man er tilstede på møtet, noe som medfører fare for at viktig informasjon ikke når frem til alt relevant personell.

Avvik 3

Frøya kommune mangler skriftlige retningslinjer for delegasjon av myndighet til legemiddelhåndtering.

Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i kommunene § 8 som omhandler utdeling av legemidler til pasient. § 8 nr 4, 3. og 4. setning lyder;

"Lege kan unntaksvis gi myndighet til andre enn offentlig godkjent sykepleier. Før slik Myndighet gis, skal sykehjemmet ha skriftlige retningslinjer for hvem som kan utføre dette arbeidet og for hvilken opplæring disse må ha i legemiddelhåndtering."

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det mangler skriftlige retningslinjer for delegasjon.
• Det eksisterer ingen oversikt over hvilket personell som hadde gjennomgått opplæring og som er delegert myndighet fra lege til legemiddelhåndtering. Dette medfører at soneleder og vakthavende sykepleier mangler kunnskap om hvilket personell som har delegasjon.
• Det forekommer at personell uten delegasjon deler ut legemidler.

Frøya kommune har mangelfull oppfølging av eksisterende tiltaksplaner for beboerne på sykehjemmet, samt manglende tiltaksplaner for nye beboerne på sykehjemmet.

Forskrift for kvalitet i pleie og omsorgstjenesten § 3 fordrer at kommunen etablerer et system som ivaretar den enkelte brukers individuelle behov, bla. ved at vedkommende får de tjenester han/hun har behov for til rett tid. Sett i sammenheng med forskriften forøvrig forutsetter dette at det utarbeides individuelle tiltaksplaner for den enkelte bruker.

Kommunen hadde satt igang arbeide med individuelle tiltaksplaner. Som følge av manglende personell-ressurser,(sykemeldinger, vakanse etc), er arbeidet ikke fulgt opp den senere tid. Det synes ikke å mangle på vilje til å komme igang igjen med arbeidet. Fylkeslegen fikk og det inntrykk at det i praksis er "uskrevne" planer for behandlingen. Det bemerkes også at personellet er bevisst viktigheten av brukernes individuelle behov, og gir uttrykk for å søke å etterkomme disse i praksis. Det blir opplyst at man for demente brukere samler inn informasjon om dennes "historie" fra pårørende. Det er imidlertid mere usikkert om informasjonen blir nedtegnet, og om kunnskapen blir tatt i brukt aktivt under behandling/kommunikasjon med bruker.

Anmerkning 2

Journal for langtidspasienter mangler "årsstatus" for ett år.

I verifikasjon av journaler for langtidsopphold viser disse seg å mangle nedtegnet "årsstauts" for året 1997. Det er i utgangspunktet et avvik ifht. journalforskriftens § 7, 3. ledd nr 6. Det er imidlertid i løpet av året 1997 nedtegnet en rekke opplysninger om helsestatus av legen i forbindelse med konsultasjoner o.l.. Til dels blir formål med bestemmelse om "årlig nedtegnesle om helsestatus" ivaretatt gjennom disse andre nedtegnelsene, men et helhetlig bilde mangler, mangel karakteriseres derfor som "anmerkning".

Anmerkning 3

Frøya kommune mangler system for opplæring av personell i pleie og omsorgstjenesten.

Det forelå ingen skriftlige prosedyrer for opplæring av nyansatte, ( det vises her til avsnitt ovenfor om avvik nr 1). Opplæring blir i praksis ivaretatt ved at nyansatte får "gå sammen" med erfarent personell de første 1-3 dagene. Det var noe usikkert om nyansatte fikk informasjon om/utdelt kopi av skrevne rutiner og hvor disse var tilgjengelige, (d.e. på vaktrom). Mellomledelsen savnet opplæring i bl.a. gjeldende regler og retningslinjer på områder hvor vedkommende var delegert oppgaver og ansvar. Siden tjenesten har noe "gjennomtrekk" på bemanningssiden, er det desto viktigere at det sikres at opplæring av nytt personell blir ivaretatt på en betryggende måte.

Anmerkning 4

Skjema for vedtak om sykehjemsplass/hjemmesykepleie har misvisende informasjon.

Ved verifikasjon av prosedyrer for saksbehandling ved søknad om sykehjemsplass/ hjemmesykepleie viste det seg at skjema for vedtak inneholdt "foreldede" opplysninger. Skjema hadde informasjon om egenandel på hjemmesykepleie. Som kjent er det ikke lengre adgang til å kreve egenandel for denne tjenesten. Det er derfor uheldig at skjema ikke er endret. I praksis synes det allikevel ikke som kommunen lenger krever egenandel for tjenester man der definerer som "hjemmesykepleie".

Anmerkning 5

Journalføringen ved sykehjemmet er uoversiktelig. Det blir av enkelte gitt uttrykk for at man ønsket, og hadde behov for å ha mere informasjon om brukerenes helsetilstand.

Sykehjemmets journal er oppdelt og lite oversiktelig. Eldre journaler, heri epikriser m.v. er oppbevart i eget arkiv. Videre består sykehjemmest journal av individuelle mapper med bl.a. sykepleiedokumentasjon/evt. tiltaksplan, i tillegg inneholder "visittboken" opplysninger om pasientene som naturlig hører hjemme i journalen. Sykehjemmet har en dataterminal knyttet opp mot legekontoret på Frøya. Legens opptegnelser på sykehjemmet blir slik lagret i pasientens legejournal ved legekontoret. Ved sykehjemmet oppbevares ikke legeopplysninger, og derfor er det bare leger som har tilgang til dette.

Fylkeslegen er betenkt med hensyn til utforming og bruk av "visittbok". Visittboken inneholder opplysninger som har karakter av "journalnedtegnelser". Det er imidlertid uklart hvordan det tas hensyn til konfidensialitet vedrørende sensibile opplysninger ved oppbevaring av visittbok. Det er videre uvisst om opplysningene overføres og nedtegnes i den enkeltes journal. Helsepersonellets nedtegnelser er ikke datert, og det fremgår ikke hvem som har ført den i pennen.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, 30. mars 1984 nr 15, særlig § 3
  Forvaltningsloven, 10. februar 1967, særlig kap IV, V og VI
  Lov om helsetjenesten i kommunen, 19. november 1982 nr 66, særlig § 2-1 og § 2-4
• Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten, 27. februar 1997
  Journalforskriften, 17. mars 1989 nr 277, særlig § 7, 3. ledd nr 6
  Legemiddelforsyningsforskriften, 18. november 1987 nr 1153 , særlig § 8 nr 4
• Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, IK 2482
  Rundskriv om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten, I 13/97
• Virksomhetenes egen dokumentasjon

• Pleie og omsorgetatens foreliggende internkontrollsystem
• Handlingsplan m/økonomiplan for helse og sosialetaten 1998 - 2000.
• Handlingsplan for styrking av eldreomsorgen
• Årsmelding for helse og sosialetaten 1997
• Stillingsbeskrivelse for soneleder i sone 2, skisse over forskjellige tjenestesteder og oppgaver tillagt sone 2 og bemanningsoversikt.

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomhetene hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetenes håndtering av følgende emner:

Tilsynet var begrenset til følgende temaer;

• Internkontrollplikten
• System for sikring av dekning av brukernes grunnleggende behov, herunder;
• individuelle tiltaksplaner
• normal døgnrytme
• personlig hygiene
• ernæring
• samhandling med tannhelsetjeneste
• legebehandling
• legemidelhåndtering
• Rutiner for saksbehandling ved søknad om sykehjemsplass/hjemmesykepleie

Oversikt over hvilke personer fra virksomhetene som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.