(Fylkeskommunens sentraladministrasjon, Avd. Østmarka og Avd. Haukåsen,Sør-Trøndelag psykiatriske sykehus (STPS) og Øyeavdelingen, Regionsykehuset i Trondheim (RiT)

INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg: Deltakere på revisjonen

Fylkeslegen konstaterte at flere ledere ved Sør-Trøndelag psykiatriske sykehus, som er en del av Psykisk helsevern og sosiale tjenester (PST), mente at de krav som stilles i Forskrift om ventetidsgaranti på mange områder var lite aktuelle for sykehuset. Likevel var det spesielt ved Avd. Haukåsen vilje og initiativ til å søke å utarbeide effektive rutiner og systemer for virksomheten. Ved Regionsykehuset i Trondheim er det iverksatt flere tiltak i internkontrollsystemet for ventelistestyring. Fylkeslegens samlede vurdering er at det i Sør-Trøndelag fylkeskommune er etablert et internkontrollsystem som omfatter systemer for å ivareta de krav som stilles i ventetidsforskriften. Systemene framstår i øyeblikket som ikke ferdigutviklede. Kravet som stilles i " Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" er at systemene for internkontroll skal være på plass innen år 2000, og for å nå dette mål er det i tiden før nødvendig med en fremdriftsplan for utvikling av systemene.

Ved aktuelle systemtilsyn har fylkeslegen funnet tilsammen 3 avvik og 5 anmerkninger knyttet til oppfyllelse av krav som stilles til vurderingsgaranti, behandlingsgaranti og internkontrollsystemer for overvåkning, avvikshåndtering og evaluering i Ventetidsforskriften og Tilsynsloven.

Avvik:

• Det er hverken ved STPS, RiT eller i fylkeskommunens sentraladministrasjonen etablert rutiner for overvåkning av vurderingsgarantien.
• Det blir ikke systematisk gitt informasjon til pasient og henvisende lege om hvilket tilbud sykehuset gir.
• Det er ikke rutiner som sikrer at pasienten får informasjon når behandling ikke kan skaffes innen 3 måneder. Det er heller ikke rutiner for at pasienten i slike situasjoner blir informert om at utgifter til behandling ved annet sykehus dekkes av fylkeskommunen.

Anmerkninger:

• I Sør-Trøndelag fylkeskommune er det ikke etablert et internkontrollsystem som sikrer at sentraladministrasjonen får nødvendig informasjon om hvordan sykehusene de eier overholder de krav som stilles i ventelisteforskriften.
• Det foregår i fylkeskommunen ingen systematisk evaluering av hvordan ventetidsforskriftens krav etterleves.
• Det er ikke tydelig i fylkeskommunen hvem som har ansvar og myndighet i forhold til ventetidsforskriften.
• Det er i fylkeskommunens sentraladministrasjon ikke utarbeidet retningslinjer som sikrer at pasienter som henvises til samme type avdeling i fylket får lik prioritet.
• Det er i sykehusene ikke gode rutiner for i praksis å etterleve prioriteringskriteriene som stilles i ventetidsforskriftens § 8.
• Det er i sykehusene ikke etablert et system som sikrer at det blir gitt riktig informasjon til pasient og henvisende lege.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes fylkeskommunen og to sykehus ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

På formøtene ble det fra Avd. Haukåsen og Avd. Østmarka redegjort for den vanskelige situasjon voksenpsykiatrien i Sør-Trøndelag befinner seg i. Ved Sør-Trøndelag psykiatriske sykehus blir det ført ventelister i henhold til forskriftens bestemmelser, og garantibrudd i forhold til behandlingsgarantien forekommer praktisk talt ikke. De aller fleste pasienter med behandlingsgaranti får tilbud fra sykehuset innen 4 uker.

En slutning om at forholdene innen voksenpsykiatrien da må være tilfredsstillende, ville imidlertid være feilaktig. Grunnene til dette er flere:

• Den overveiende andel av pasienter som har behov for innleggelse i det psykiatriske sykehus har helsemessige problemer som har en slik alvorlighetsgrad at det vurderes som uforsvarlig å ikke tilby innleggelse innen 4 uker. For de fleste av pasientene er det snakk om innleggelser som tiltrengende øyeblikkelig hjelp, og disse pasienter blir på korrekt måte ikke oppført på sykehusets ventelister.
• Behandlingskapasiteten for sengepostene i den psykiatriske helsetjeneste er liten og ressursproblemene i den psykiatriske helsetjenesten i fylket har vært vesentlig uendret gjennom de senere år. Primærlegene i fylket er stort sett vel kjente med at det er liten kapasitet i sykehuset for å motta pasienter for innleggelse. Det hevdes fra de psykiatriske avdelinger at primærlegene ikke sender søknader til sykehuset fordi de vet at sykehuset ikke har kapasitet til å motta pasientene. Det antas at antallet på pasienter som har behov for innleggelse, men som det aldri blir søkt for, er stort.

Under henvisning til disse omtalte forhold hevdes fra Sør-Trøndelag psykiatriske sykehus at de krav som stilles i Forskrift om ventetidsgaranti på mange vesentlige områder ikke passer for den psykiatriske spesialisthelsetjeneste. Ventelisteføring oppleves som lite meningsfylt fordi den ikke kan gi opplysninger om de psykiatriske sykehusenes produksjonskapasitet for helsetjenester i forhold til volumet av behandlingstrengende pasienter. Svært få pasienter blir tildelt behandlingsgaranti, og krav om maksimal ventetid på 3 måneder blir nærmest alltid overholdt.

I en situasjon der ressursene er så knappe som i det psykiatriske helsevern, kan det stilles spørsmål ved om det er riktig å utnytte disse ressurser til å føre ventelister som oppfattes som lite meningsfulle. Det blir fra de psykiatriske avdelinger uttalt ønske om at kravene i ventetidsforskriften må formuleres på nytt, slik at de i fremtiden blir bedre tilpasset forholdene i den psykiatriske helsetjenesten.

Forskrift om ventetidsgaranti synes å være bedre tilpasset den somatiske spesialisthelsetjenesten, og ved Øyeavdelingen, RiT, konstaterte fylkeslegen at virksomheten i stor grad hadde revidert sine rutiner i tråd med de krav som stilles i forskriften. Det blir likevel gitt utrykk for at prioriteringskravene på flere områder ikke er godt nok definerte, og ved Regionsykehuset er det derfor vanskelig å oppfylle disse kravene på alle punkter.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og Forskrift om ventetidsgaranti.
• Korrespondanse mellom virksomhetene og fylkeslegen.
• Virksomhetenes egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.
• Årsmeldinger
• Organisasjonskart
• Målsettinger
• Virksomhetsplaner, Opplæringsplaner
• Budsjetter med kommentarer
• Ventelister
• Div. annen dokumentasjon.

Formøte 13. mai i Fylkeshuset og formøte 19.mai ved STPS, Avd. Østmarka

Forberedende møter for planlegging av revisjonen.

Lokale åpningsmøter: 26. mai ved STPS, Avd. Østmarka, 27. mai ved STPS, Avd. Haukåsen, 20. august ved RiT, Øyeavd. og 25. august i sentraladministrasjonen i Sør-Trøndelag fylkeskommunen.

Informasjon ble gitt fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer

Fylkeslegen intervjuet 24 personer.

Verifikasjoner

Journaler fra de 10 siste henviste pasienter (ikke henvist som øyeblikkelig hjelp) til Avd. Haukåsen, Avd. Østmarka og Øyeavdelingens poliklinikk ble gjennomgått.

Befaring

Fylkeslegen var på befaring ved kontorene der henvisninger ble mottatt og resultat av avdelingenes vurdering av dem ble registrert (Avd. Haukåsen, Avd. Østmarka og Øyeavdelingens poliklinikk).

Lokale sluttmøter. 26. mai ved STPS, Avd. Østmarka, 27. mai ved STPS, Avd. Haukåsen og 20. august ved Øyeavdelingen, RiT .

Fylkeslegen gjorde korte oppsummeringer med presentasjon av foreløpige observasjoner.

Sluttmøte 26. august i Fylkeshuset

Fylkeslegen gjorde en foreløpig oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Hverken ved STPS, RiT eller i fylkeskommunens sentraladministrasjonen er det etablert rutiner for overvåkning av vurderingsgarantien.

Ventetidsforskriftens § 7, første ledd, første punktum, som bestemmer at pasienter som henvises til offentlige sykehus eller spesialistpoliklinikk skal vurderes innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt, jfr. ventetidsforskriftens § 4, første ledd, første punktum, som bestemmer at institusjon som faller inn under § 2 skal føre venteliste over pasienter som er registrert for undersøkelse eller behandling.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

Det er i sykehusene ikke rutiner for rapportering fra avdelingene til sykehusets ledelse om situasjonen vedr. vurderingsgarantien. Dette medfører at overvåkningen ikke blir tilfredsstillende. Fylkeskommunens sentraladministrasjon har heller ikke rutiner for å etterspørre sykehusenes vurdering av forhold som vedrører vurderingsgarantien. Hverken sykehusene eller sentraladministrasjonen har derfor systematisk oversikt over hvordan vurderingsgarantien blir overholdt. På den måten kan det ikke dokumenteres at vurderingsgarantien på 30 dager blir overholdt.

Avvik 2

Det blir ikke systematisk gitt informasjon til pasient og henvisende lege om hvilket tilbud sykehuset gir.

Avvik fra:

Ventetidsforskriftens § 7, annet ledd, som bestemmer at pasienten og henvisende lege skal umiddelbart orienteres om utfallet av vurderingen. Det skal opplyses om tilstanden er alvorlig, samt hva slags videre utredning eller behandlingsprosedyre som er aktuell. Samtidig skal pasienten få fremmøtedato for eventuell undersøkelse eller behandling. Dersom dette ikke er mulig, skal pasienten få informasjon om hvor lang tid det er aktuelt å vente.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

Ved STPS, Avd. Østmarka er det ikke rutiner for hvilken informasjon som skal gis til pasient og henvisende lege som svar på søknad om innleggelse i avdelingen.

Ved Øyeavd., RiT, er det gode rutiner for slik informasjon til pasienten, men henvisende lege får rutinemessig ikke svar på sin søknad før pasienten har vært til vurdering/behandling ved avdelingen.

Hverken ved STPS Avd. Haukåsen og Avd. Østmarka, eller Øyeavd., RiT blir det systematisk opplyst om behandlingsgaranti. Ved STPS opplyses at behandlingsgarantien alltid overholdes. Ved Øyeavd. informeres pasienten om hvilken ventetid som kan påregnes, og for pasienter med inntil 3 måneders ventetid opplyser avdelingen at denne alltid overholdes.

Avvik 3

Det er ikke rutiner som sikrer at pasienten får informasjon når behandling ikke kan skaffes innen 3 måneder. Det er heller ikke rutiner for at pasienten i slike situasjoner blir informert om at utgifter til behandling ved annet sykehus dekkes av fylkeskommunen.

Avvik fra:

Ventetidsforskriftens § 7, tredje ledd, som bestemmer at dersom behandlingstilbud ikke kan skaffes fordi det ikke finnes ledig behandlingskapasitet, skal pasienten ha underretning uten ugrunnet opphold. Pasienten skal informeres om retten til å få dekket utgifter til behandling, jfr. § 8.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

Hverken ved STPS, Avd. Østmarka og Avd. Haukåsen eller ved Øyeavd., RiT er det rutiner som ivaretar pasientens behov når behandlingsgarantien ikke kan oppfylles. Det er imidlertid svært sjelden at behandlingsgarantien ved disse avdelinger ikke blir overholdt, og behovet for rutiner for håndtering av slike særskilte tilfeller vurderes i avdelingene som svært lite.

Det hevdes at dersom det var aktuelt, ville pasienten fått informasjon om at utgifter til behandling ved annet sykehus dekkes av fylkeskommunen.

Anmerkning 1

I Sør-Trøndelag fylkeskommune er det ikke etablert et internkontrollsystem som sikrer at sentraladministrasjonen får nødvendig informasjon om hvordan sykehusene de eier overholder de krav som stilles i ventelisteforskriften.

Det foregår videre i fylkeskommunen ingen systematisk evaluering av hvordan ventetidsforskriftens krav etterleves.

Rettsregler

Plikten til å ha internkontroll er fastsatt i Tilsynslovens § 3, første ledd, som bestemmer at enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Kravet som stilles i"Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling av helsetjenesten" er at systemene for internkontroll skal være på plass innen år 2000, og for å nå dette mål er det i tiden før nødvendig med en fremdriftsplan for utvikling av systemene. Fylkeskommunenes sentraladministrasjon har plikt til å etablere internkontroll for å sikre at de krav i helselovgivningen som retter seg mot dem oppfylles. I tillegg har fylkeskommunenes sentraladministrasjon plikt til å påse at de deler av helsetjenesten som de eier utøver internkontroll. Et slikt internkontrollsystem må inneholde rutiner for overvåkning, evaluering, avvikshåndtering og erfaringstilbakeføring.

Kommentar

Fra fylkeskommunens sentraladministrasjon er det sendt brev til sykehusene om at de krav som ventetidsforskriften stiller, skal oppfylles. Det er i internkontrollsystemet ikke etablert rutiner som sikrer at sentraladministrasjonen får informasjon om i hvilken grad de krav som stilles i ventetidsforskriften til sykehusene de er eiere av, blir oppfylt. Det foregår i sentraladministrasjonen heller ingen systematisk evaluering av hvordan ventetidsforskriften overholdes.

Om overvåkning av behandlingsgarantien

Det er ikke gode rutiner for at fylkeskommunens sentraladministrasjon får meldinger om hvordan de enkelte avdelinger vurderer ventelistesituasjonen. Status for ventelistesituasjonen rapporteres fra Edb-seksjonen til sykehusenes administrative ledelse. Ledelsen kommenterer situasjonen vedr. antall pasienter på venteliste og antall brudd på behandlingsgarantien før rapporten videresendes til fylkeskommunens sentraladministrasjon. Det er imidlertid ingen rutiner for at det etterspørres kommentarer om ventelistesituasjonen fra de ulike avdelingene, hverken fra sykehusenes administrative ledelse eller fylkeskommunens sentraladministrasjon.

Om overvåkning av prioriteringskriteriene

Videre er det ikke rutiner for at fylkeskommunens sentraladministrasjon får informasjon om i hvilken grad ventetidsforskriftens krav til prioritering av pasienter for tildeling av behandlingsgaranti (§ 8) og krav til informasjon til pasient og henvisende lege om utfallet av sykehusenes vurderinger (§ 7) etterleves.

Det er ikke rutiner for å etterspørre i hvilken grad prioriteringskravet om dokumentert effekt av behandling blir tillagt vekt. Hvordan kost/ nytte effekten får innvirkning på tildeling av behandlingsgaranti etterspørres heller ikke.

Om evaluering

I Sør-Trøndelag fylkeskommune er det ikke etablert retningslinjer for evaluering av hvordan ventetidsforskriften overholdes. Hverken prioriteringskriteriene, hvordan pasient og lege informeres eller rapporteringsrutiner vedr. ventelister blir systematisk evaluerte.

Om avvikshåndtering

I Sør-Trøndelag fylkeskommune er det kun i forbindelse med brudd på behandlingsgarantien at det er etablert rutiner for avvikshåndtering.

Ved at fylkeskommunenes sentraladministrasjon ikke har informasjon om forhold som nevnt ovenfor, kan den heller ikke ha et tilfredsstillende system for kvalitetssikring i forbindelse med ventetidsforskriften. Fylkeskommunens sentraladministrasjon mister på denne måten viktige opplysninger som kunne være med å danne grunnlag for planlegging av helsetilbudet. Skjevheter og avvik kan i liten grad oppfanges og korrigeres. Det foregår ingen systematisk evaluering, og mulighet for forbedringer av kvalitatssystemet blir redusert. Det potensialet som ligger i internkontroll for styring av helsetjenesten (f.eks. ved prioritering og budsjettering) kan ikke i tilstrekkelig grad utnyttes.

Anmerkning 2

Det er ikke tydelig i fylkeskommunen hvem som har ansvar og myndighet i forhold til ventetidsforskriften.

Kommentar:

Organisasjonskartet for fylkeskommunens sentraladministrasjon viser at fylkesrådmannen har den direkte ansvarslinje til sykehusdirektørene. Helse- og sosialdirektøren har ikke direkte linjeansvar, men sitter i fylkesrådmannens stab. I praksis har helse- og sosialdirektøren store fullmakter, og det er ikke rutiner for at han rapporterer til fylkesrådmannen om f. eks ventelistesituasjonen ved sykehusene. Det er ikke godt samsvar mellom organisasjonskartet og praksis for håndtering av saker som gjelder helsetjenesten. (Det synes som om fylkesrådmannen kun blir underrettet i vanskelige situasjoner.)

Det er også uklart hvem i fylkeskommunen som overvåker ventelistene. Ansvaret for å rapportere til fylkeskommunens sentraladministrasjon er gitt til sykehusdirektørene, men både direktøren for Psykisk helsevern og sosiale tjenester (PST), som Sør-Trøndelag psykiatriske sykehus (STPS) er en del av, og direktøren for RiT har delegert å utføre oppgaven til sjeflege. Ved STPS er sjeflegen ikke kjent med at han har en slik oppgave og for avdelingene i STPS er det uklart om det er direktøren eller sjeflege som kommenterer ventelistene når de foreligger bearbeidet fra EDB.-avd (CG-psykiatri).

Anmerkning 3

Det er i fylkeskommunens sentraladministrasjon ikke utarbeidet retningslinjer som sikrer at pasienter som henvises til samme type avdeling i fylket får lik prioritet.

Kommentarer:

Av ventetidsforskriftens formålsbestemmelse følger at fylkeskommunens sentraladministrasjon har ansvar for at prioriteringskriteriene i ventetidsforskriftens § 8, første ledd, praktiseres mest mulig likt og i tråd med nasjonale prioriteringer, og at det er etablert system for å ivareta dette.

For at pasienter i fylket skal få et mest mulig likt behandlingstilbud, uavhengig av hvilket sykehus de sogner til, er det nødvendig at de ulike avdelinger med samme spesialområde samarbeider og samordner sin prioriteringspraksis. Fylkeskommunens sentraladministrasjon har ansvar for å påse at pasientene i fylket behandles likt.

Ved at det i Sør-Trøndelag fylkeskommune ikke er etablert et system som søker å finne ensartede prioriteringskriterier, kan fylkeskommunens sentraladministrasjon ikke sikre at pasientene i fylket får en lik og rettferdig behandling.

Anmerkning 4

Det er i sykehusene ikke gode rutiner for i praksis å etterleve prioriteringskriteriene som stilles i ventetidsforskriftens § 8.

Kommentarer

Det er ikke gode rutiner for at prioriteringskravet om nytte av behandling i forhold til utgifter til behandling blir tillagt vekt.

Både ved Øyeavd., Avd. Haukåsen og Avd. Østmarka blir kost/nytte kriteriet tillagt lite vekt fordi det oppfattes som vanskelig å bruke i praksis, og kriteriet er ikke utdypende definert hverken i fylkeskommunens sentraladministrasjon eller fra sentrale myndigheter.

Det er ikke gitt retningslinjer for hvordan sykehusene skal innrette seg for å forvisse seg om at den behandling som tilbys har den ønskede effekt. Ved de ulike avdelinger gjøres i noen grad medisinsk-faglige vurderinger i forhold til behandlingseffekten.

Ved Øyeavd. er fremsatt ønske om EDB-tekniske hjelpemidler for å kunne evaluere spesifikke behandlingsmetoder (eks. vedr. kataraktbehandling). Ved STPS er det ingen enhetlig oppfatning av hvilken behandling som for de ulike sykdomsbilder eventuelt skal kunne føre til at behandlingsgaranti ikke utløses.

Anmerkning 5

Det er i sykehusene ikke etablert et system som sikrer at det blir gitt riktig informasjon til pasient og henvisende lege.

Kommentarer

I kvalitetssikrings øyemed er det viktig at det kan dokumenteres at riktig informasjon er gitt til pasient og henvisende lege. Ved Avd. Østmarka er det intet system som sikrer dette.

Ved Øyeavd. avmerkes ved avkryssing på dataskjerm hvilken informasjon som er gitt. Det blir imidlertid ikke tatt utskrift av dette data-arket, og disse opplysninger blir slettet når pasienten møter til avtalt time. På denne måten har avdelingen ingen systematisk dokumentasjon som i ettertid kan vise at riktig informasjon er gitt.

VEDLEGG

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomhetene som var direkte involvert i revisjonen.
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på formøtet for STPS, åpningsmøter og sluttmøter, og over hvilke personer som ble intervjuet.