INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen har i dette tilsynet sett på de ulike kravene som er til internkontroll i helsetjenesten. Helsetjenesten mangler foreløpig egen internkontrollforskrift. I dette tilsynet har vi derfor analogt benyttet internkontrollforskriften for helse-miljø og sikkerhet HMS).

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Krav til oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift
• Krav til fastsetting av mål
• Krav til at ansvarsforholdene skal være avklart
• Krav til avvikshåndtering

I tillegg har vi sett på kommunens kvalitetsutvikling.

Midtre Gauldal kommune har arbeidet aktivt med å få etablert et internkontrollsystem for kommunens helsetjeneste. Midtre Gauldal har hatt en person i prosjektstilling for å utarbeide internkontrollsystemet. Arbeidet er godt forankret i kommunens ledelse, administrativt og politisk. Det er gjort et stort arbeid for å få etablert internkontrollsystem innen utgangen av 2000. Kommunen har en gjennomtenkt fremdriftsplan for sin kvalitetsutvikling.

Det er fylkeslegens inntrykk at Midtre Gauldal kommune har beskrevet sine helsetjenester og hovedoppgaver i overordnede plandokumenter. Kommunen mangler system for å skaffe seg en fullstendig oversikt over styrende dokumenter og krav i disse.

Under tilsynet fremkom at kommunen har styring på mål- og rapporteringsprosessen, men dette er mangelfullt implementert.

Ansvarsforholdene virker å være avklart, unntatt for en av deltjenestene.

System for registrering og saksbehandling av avvik er mangelfullt implementert i helsetjenesten.

På bakgrunn av ovenstående finner fylkeslegen at Midtre Gauldal kommune har mangler i sitt internkontrollsystem for kommunens helsetjeneste, og tilfredsstiller derfor ikke fullt ut kravene i lov om statlig tilsyn §3.

Fylkeslegen har under tilsynet funnet følgende avvik:

• Midtre Gauldal mangler system for å skaffe seg en fullstendig oversikt over styrende dokumenter og krav i disse
• Systemet for mål og rapportering er mangelfullt implementert i en deltjeneste
• Systemet for ansvarsforhold er mangelfullt implementert i en deltjeneste
• Systemet for avvikshåndtering er mangelfullt implementert i helsetjenestene.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Midtre Gauldal kommune 02.05.2001. Tilsynet med internkontroll ble varslet i brev av 02.02.2000, og ble etterfulgt av tre opplæringsdager våren 2000, og en oppfølging som fremdeles pågår. I januar/februar/mars 2001 ble det gjennomført en kartlegging i samtlige kommuner i Sør-Trøndelag. Det er valgt ut fem kommuner hvor det gjennomføres systemrevisjon. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Det ble ikke avdekket noen spesielle forhold under tilsynet.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for helse- og sosialetaten
• Oversikt over internkontrollsystemet.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• 02.02.2000Varsel om tilsyn, brev til alle kommuner i Sør-Trøndelag
• 14.12.2000Oversendelse av kartleggingsskjema
• 14.03.2001Varsel om tilsyn i Midtre Gauldal kommune
• 03.04.2001Brev fra Midtre Gauldal kommune vedlagt etterspurt dokumentasjon.

For øvrig:

• Kommunens svar fra kartleggingstilsynet
• Fylkeslegens rapport fra kartleggingstilsynet.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel 14.03.2001

Åpningsmøte ble avholdt 02.05.2001

Intervjuer
4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av svarene fra kartleggingsundersøkelsen
• Gjennomgang av systemdokumentasjon

Sluttmøte ble avholdt 02.05.2001

5. Reviderte områder og funn

Fylkeslegen har i dette tilsynet sett på kravene til internkontroll for helsetjenesten. Helsetjenesten mangler foreløpig egen internkontrollforskrift. Fylkeslegen har derfor analogt benyttet internkontrollforskriften for helse-miljø og sikkerhet (HMS) § 5.

Kravene omfatter:

• Krav til oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift
• Krav til oversikt virksomhetens hovedoppgaver
• Krav til fastsetting av mål
• Krav til at ansvarsforholdene skal være avklart
• Krav til kartlegging av risiko/sårbarhet og utarbeidelse av prosedyrer for å sikre arbeidsprosesser
• Krav til sikre personellets kompetanse og ferdigheter
• Krav til avvikshåndtering
• Krav til intern revisjon

I dette tilsynet har vi lagt særlig vekt på:

• Krav til oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift
• Krav til fastsetting av mål
• Krav til at ansvarsforholdene skal være avklart
• Krav til avvikshåndtering

I tillegg har vi sett på kommunens kvalitetsutvikling.

Funn

Under tilsynet fant fylkeslegen at Midtre Gauldal kommune har mangler i sitt internkontrollsystem for kommunens helsetjeneste, og tilfredsstiller derfor ikke fullt ut kravene i lov om statlig tilsyn §3.

For at kommunen skal ha best mulig nytte av de funn som er gjort i tilsynet i sitt forbedringsarbeid, har vi valgt å dele opp avviket ut fra forståelsen av innholdet i internkontrollen.

Midtre Gauldal mangler system for å skaffe seg en fullstendig oversikt over styrende dokumenter og krav i disse

Lov om statlig tilsyn §3 første ledd, jfr. Interkontrollforskriften for HMS §5, 1.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuer og gjennomgang av dokumenter viser at det mangler oversikter over styrende dokumenter og krav i disse
• I enkelte prosedyrer mangler viktige/riktige dokumenter i referanseoversikten

Systemet for mål og rapportering er mangelfullt implementert i en deltjeneste

Lov om statlig tilsyn §3 første ledd, jfr. Interkontrollforskriften for HMS §5, 4.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Midtre Gauldal har et system for mål for tjenesten, men en av deltjenestene oppga ikke å ha formulert mål for sin virksomhet. De hadde ingen rapportering fra sin tjeneste.

Systemet for ansvarsforhold er mangelfullt implementert i en deltjeneste

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn §3 første ledd, jfr. Interkontrollforskriften for HMS §5, 5.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Midtre Gauldal har et system for ansvarsforhold for tjenesten, men en av deltjenestene oppga ikke å ha kunnskap om stillingsinstruks og hvor i organisasjonen denne befinner seg.

Systemet for avvikshåndtering er mangelfullt implementert i helsetjenestene

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn §3 første ledd, jfr. Interkontrollforskriften for HMS §5, 7.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuer har vist kommunens avvikssystem er delvis ikke kjent og delvis ikke benyttet.
• Det fremkom usikkerhet i forhold til på hvilket nivå i kommunen avvikssytemet er forankret.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

• Egil Flønes, kvalitetsrådgiver/revisor
• Eskild Haugum, rådgiver/revisor
• Ingrid K.Hegvold, rådgiver/revisjonsleder