INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen har i dette tilsynet sett på de ulike kravene som er til internkontroll i helsetjenesten. Helsetjenesten mangler foreløpig egen internkontrollforskrift. I dette tilsynet har vi derfor analogt benyttet internkontrollforskriften for helse-miljø og sikkerhet HMS).

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Krav til oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift
• Krav til fastsetting av mål
• Krav til at ansvarsforholdene skal være avklart
• Krav til avvikshåndtering

I tillegg har vi sett på kommunens kvalitetsutvikling.

Holtålen kommune har i løpet av det siste året arbeidet aktivt med å få til en struktur og en god start for kvalitetsutvikling i kommunen. Ledelsen har tatt strategiske grep om arbeidet og fått til delaktighet fra tjenestene. Det er også laget et prosjekt for oppfølging av arbeidet.

Holtålen kommune har beskrevet sin helsetjeneste og oppgaver i overordnede dokumenter. I PRO-tjenesten var det beskrevet mål og delmål for tjenesten. Kommunen hadde oversikt over styrende dokumenter, men ingen fremgangsmåte for kartlegging av krav i disse dokumentene. Noen av deltjenestene hadde kartlagt en del krav i forbindelse med utarbeiding av prosedyrer.

Holtålen kommune har et målsystem, men dette var ikke operasjonalisert i alle deltjenester.

Det var tilfeller av uklarhet i ansvarsforholdene i kommunen. Gode rutiner i deler av tjenesten kan med fordel overføres/implementeres i øvrige deler av kommunehelsetjenesten.

Systemet for avvikshåndtering er ikke implementert i tjenestene. Fylkeslegen erfarte under tilsynet at det arbeides aktivt for å oppnå en god meldekultur.

På bakgrunn av ovenstående finner fylkeslegen at Holtålen kommune har mangler i sitt internkontrollsystem for kommunens helsetjeneste, og tilfredsstiller derfor ikke fullt ut kravene i lov om statlig tilsyn §3.

Fylkeslegen har under tilsynet funnet følgende avvik og merknader:

Avvik:

• Systemet for oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift er mangelfullt
• Det er uklarhet i ansvarsforholdene i kommunene
• System for avvikshåndtering er ikke implementert i Holtålen kommune.

Merknader:

• Mangelfullt system for operasjonalisering av overordnede krav /mål.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Holtålen kommune 31.05.2001. Tilsynet med internkontroll ble varslet i brev av 02.02.2000, og ble etterfulgt av tre opplæringsdager våren 2000, og en oppfølging som fremdeles pågår. I januar/februar/mars 2001 ble det gjennomført en kartlegging i samtlige kommuner i Sør-Trøndelag. Det er valgt ut fem kommuner hvor det gjennomføres systemrevisjon. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Det ble ikke avdekket noen spesielle forhold under tilsynet.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for helse- og sosialetaten
• Oversikt over internkontrollsystemet.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• 02.02.2000Varsel om tilsyn, brev til alle kommuner i Sør-Trøndelag
• 14.12.2000Oversendelse av kartleggingsskjema
• 14.03.2001Varsel om tilsyn i Holtålen kommune
• 16.05.2001Brev fra Holtålen kommune, vedlagt etterspurt dokumentasjon.

For øvrig:

• Kommunens svar fra kartleggingstilsynet
• Fylkeslegens rapport fra kartleggingstilsynet.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel 14.03.2001

Åpningsmøte ble avholdt 31.05.2001

Intervjuer
4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av svarene fra kartleggingsundersøkelsen
• Gjennomgang av systemdokumentasjon

Sluttmøte ble avholdt 31.05.2001

5. Reviderte områder og funn

Fylkeslegen har i dette tilsynet sett på kravene til internkontroll for helsetjenesten. Helsetjenesten mangler foreløpig egen internkontrollforskrift. Fylkeslegen har derfor analogt benyttet internkontrollforskriften for helse-miljø og sikkerhet (HMS) § 5.

Kravene omfatter:

• Krav til oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift
• Krav til oversikt over virksomhetens hovedoppgaver
• Krav til fastsetting av mål
• Krav til at ansvarsforholdene skal være avklart
• Krav til kartlegging av risiko/sårbarhet og utarbeidelse av prosedyrer for å sikre arbeidsprosesser
• Krav til sikre personellets kompetanse og ferdigheter
• Krav til avvikshåndtering
• Krav til intern revisjon.

I dette tilsynet har vi lagt særlig vekt på:

• Krav til oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift
• Krav til fastsetting av mål
• Krav til at ansvarsforholdene skal være avklart
• Krav til avvikshåndtering.

I tillegg har vi sett på kommunens kvalitetsutvikling.

Funn

Under tilsynet fant fylkeslegen at Holtålen kommune har mangler i sitt internkontrollsystem for kommunens helsetjeneste, og tilfredsstiller derfor ikke fullt ut kravene i lov om statlig tilsyn §3.

For at kommunen skal ha best mulig nytte av de funn som er gjort i tilsynet i sitt forbedringsarbeid, har vi valgt å dele opp avviket ut fra forståelsen av innholdet i internkontrollen.

Avvik

Systemet for oversikt over, og kjennskap til kravene i lov og forskrift er mangelfullt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn §3 første ledd, jfr. Interkontrollforskriften for HMS §5, 1.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har laget en systemhåndbok, men denne er ennå ikke implementert i tjenestene
• Systemhåndboken inneholder ikke fremgangsmåte/prosedyre for kartlegging av krav
• Noen deltjenester har kartlagt krav i forbindelse med utarbeidelse av prosedyrer, som lages i forhold til erkjente behov, men dette sikrer ikke at man blir kjent med alle krav som rettes til kommunens helsetjeneste.

Fylkeslegen fant ingen avvik på dette området.

Mangelfullt system for operasjonalisering av overordnede krav/mål

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Kommunen har målsystem, men dette er ikke operasjonalisert i alle deltjenestene.

Det er tilfeller av uklarhet i ansvarsforholdene i kommunen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn §3 første ledd, jfr. Interkontrollforskriften for HMS §5, 5.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det synes som om ansvarsfordelingen er kjent, men den lar seg dokumentere bare i deler av tjenesten.
• Det manglet stillingsbeskrivelser el. i noen tjenester
• Virksomhetsleder var ikke kjent med stillingshjemmels ansvarsplassering.

System for avvikshåndtering er ikke implementert i Holtålen kommune.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn §3 første ledd, jfr. Interkontrollforskriften for HMS §5, 7.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har laget en systemhåndbok som inneholder prosedyre for avvikshåndtering, men denne er ennå ikke implementert i tjenestene
• Det arbeides målrettet for å etablere en positiv meldekultur, og uønskede hendelser blir tatt opp og drøftet. Det mangler imidlertid systematisk tilnærming som gir oversikt over forbedringsområder, samt mulighet for endring i styringssystemer ved iverksetting av korrigerende og forebyggende tiltak.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

• Egil Flønes, kvalitetsrådgiver/revisor
• Heidi Rudi, seniorrådgiver i Statens helsetilsyn/revisor
• Ingrid K. Hegvold, rådgiver/revisjonsleder