INNHOLD

Sammendrag

Tilsyn med helsetjenester for demente er et felles tilsyn for alle fylkeslegekontorene og Statens helsetilsyn. Tilsynet er avgrenset til å gjelde følgende tre områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av beskyttelsestiltak/tvang.

Ansatte i Tydal kommune viser god omsorg ovenfor de brukerne som får tjenester i hjemmesykepleien eller sykehjemmet. Det er bevissthet rundt brukermedvirkning og i forhold til rettighetsbegrensninger i den praktiske hverdagen. Det er god kontakt mellom personalet i kommunen og de pårørende. Det er godt samarbeid mellom deltjenestene.

Ved tilsynet i Tydal kommune fant fylkeslegen mangel på internkontrollsystem, og det var ingen innarbeidet skriftlig prosedyre knyttet opp mot de områder som var gjenstand for tilsynet. Fylkeslegen ble under verifikasjonen forelagt utkast til prosedyrer for aktuelle områder. Disse var på tilsynstidspunktet ikke implementert. Tilsynet ble rettet mot hvordan kommunen i den praktiske virkelighet sikret at brukerne fikk nødvendig medisinsk utredning, vedtak på tjenester og at utagerende/agressive demente ble beskyttet for rettighetsbegrensninger.

Tydal kommune hadde ingen retningslinjer, skriftlig eller muntlig, for utredning av eldre med mistanke om mental svikt, som mottok tjenester fra hjemmesykepleien eller var beboer på sykehjem. Ved gjennomgang fant fylkeslegen gode journaler med godt gjennomført diagnostikk. Det forelå grundig utredning som grunnlag for diagnose senil dement for beboere på skjermet enhet.

I saksbehandlingen ved tildeling av tjenester benytter kommunen GERICA for å fatte vedtak. Det finnes ingen skriftlige prosedyrer for å sikre saksbehandlingen ut over det GERICA representerer. Myndighet til å fatte vedtak var delegert til omsorgsleder, som i samarbeid med avdelingslederne utarbeidet tilbud til søker. Det fremkommer at man i utredningen benyttet opplysninger fra hjemmetjenesten, samt fra bruker/pårørende.

Ansatte i Tydal kommune hadde en ensartet praksis i forhold til rettighetsbegrensninger over senil demente. Det ble gitt uttrykk for at beboerne i stor utstrekning fikk individuelt tilpasset daglige rutiner. Det foreligger imidlertid ikke noe system som sikrer hvilke vurderinger som skal gjøres ved evt. hendelser, eller hvem som har myndighet til å iverksette tiltak.

Under tilsynet ble det funnet følgende avvik og merknader:

Avvik:

• Kommunen har ikke etablert internkontrollsystem

Merknader:

• Kommunen har ikke system som sikrer forsvarlig medisinsk utredning ved mistanke om mental svikt
• Kommunen har et mangelfullt system for etter- og videreutdanning
• Kommunen har et mangelfullt system for saksbehandling
• Kommunen har et mangelfullt system for rettighetsbegrensende tiltak.

Dato: 10.10.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Tydal kommune 26.09.2001. Tilsynet med helsetjenester for demente ble varslet i brev av 10.07.2001. Revisjonen er et felles tilsyn for alle fylkeslegekontorene og Statens helsetilsyn, og inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tydal kommune har 935 innbyggere. Tydal har et alders- og sykehjem. Sykehjemmet har egen enhet for senil dement beregnet for 4 pasienter hvor det ved tilsynet var 5 pasienter. Det foreligger god utredning og diagnose senil demens for beboere på skjermet enhet. Det opplyses for det meste å være ledig kapasitet ved alders- og sykehjemmet. Kommunen er kjent med en hjemmeboende med demens.

Tydal kommune er en liten kommune hvor det er utstrakt kjennskap til befolkningen i kommunen. Dette omfatter også de med behov for tjenester. Det er ingen venteliste for tildeling av tjenester. Det fremmes i liten grad klager for klientutvalget.

Tydal kommune har problemer med legedekningen. Det har ikke under tilsynet fremkommet at dette har ført til svikt i utredningen av demente. Det synes som om dette har medført at sykepleiersiden har god kontakt med spesialisthelsetjenesten og får nødvendig veiledning der.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• 10.07.2001 Varsel om tilsyn
• 28.08.2001 Brev fra Tydal kommune, vedlagt etterspurt dokumentasjon
• 07.09.2001 Brev fra Tydal kommune
• 12.09.2001 Brev fra fylkeslegen, tilsyn med helsetjenesten for demente
• 20.09.2001 Brev fra Tydal kommune
• 21.09.2001 Brev fra Tydal kommune
• 24.09.2001 Program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel 10.07.2001

Formøte ble avholdt 31.08.2001

Åpningsmøte ble avholdt 26.09.2001

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av vedtak om hjelp etter lov om helsetjenester i kommunene
• Gjennomgang av 3 journaler fra brukere i sykehjem
• Gjennomgang av 3 journaler fra brukere i hjemmesykepleien
• Gjennomgang av klager

Sluttmøte ble avholdt 26.09.2001.

5. Reviderte områder og funn

Avvik 1

Kommunen har ikke etablert internkontrollsystem.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Tilsendt dokumentasjon viser mangelfullt utviklet internkontrollsystem
• Dialog med personell fra kommunen bekrefter mangelfullt internkontrollsystem
• Kommunen har ikke gjennomført noen form for risiko- og sårbarhetsanalyse for å bli klar over hvor det er viktig og nødvendig å utarbeide retningslinjer.
• Kommunen mangler prosedyrer for de områder som har vært gjenstand for tilsyn
• Kommunen mangler avvikssystem

Tilsynet viste ingen avvik på dette området.

Merknad 1

Kommunen har ikke system som sikrer forsvarlig medisinsk utredning ved mistanke om mental svikt

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger gode journaler og gjennomført diagnostikk av aldersdemens, men kommunen har retningslinjer, skriftlig eller muntlig, for observasjoner eller meldinger ved mistanke om mental svikt

Merknad 2

Kommunen har mangelfullt system for videre- og etterutdanning

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det vises til romslige bevilgninger og at den del har vært på kurs/internopplæring, men kommunen gjennomfører ikke systematisk etter- og videreutdanning. Kommunen mangler en helhetlig plan.

Tilsynet viste ingen avvik på dette området.

Merknad 1

Kommunen har mangelfullt system for saksbehandling

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Organisasjonen ivaretar funksjonen godt, men det finnes ingen rutiner (skriftlige eller muntlige) som sikrer saksbehandlingen ved fravær av nøkkelpersonell.
• Det fremkom under dialog med ansatte at vedtakene ikke alltid ble utfylt til korrekt tid.
• Innholdet i vedtak er ikke presise nok - verifikasjon og dialog

Tilsynet viset ingen avvik på dette området.

Merknad 1

Kommunen har mangelfullt system for rettighetsbegrensende tiltak

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er ingen skriftlige eller muntlige rutiner for hvem som skal vurdere evt. Tiltak i forbindelse med utagerende/aggressive demente

• Det er ingen skriftlige eller muntlige rutiner for hvem som har myndighet til å beslutte iverksetting av tiltak

• Det er ingen skriftlige eller muntlige rutiner for dokumentasjon av evt. igangsatte tiltak eller hyppighet av disse.

• Det er ingen skriftlige eller muntlige rutiner for evaluering av evt. gjennomførte tiltak

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ragnar Hermstad, ass.fylkeslege/revisor
Mona B. Parow, rådgiver/revisor
Endre Beversmark, førstekonsulent/revisor
Ingrid K. Hegvold, rådgiver/revisjonsleder