INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at:

• barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til
• henvisende instans
• pasientene gis rett prioritering.
• det utarbeides individuelle planer
• kommunehelsetjenesten gis veileding.

I tillegg til ovennevnte områder er fylkeslegen bedt om å se på om Barne- og Ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUPP) har et fungerende internkontrollsystem for de områder som tilsynet omfatter. Fylkeslegen fant under tilsynet at BUPP i Trondheim har en kvalitetsperm gjeldende for Barne- og Ungdomspsykiatrisk klinikk i Sør-Trøndelag, inkl. poliklinikkene. Denne er imidlertid bare delvis revidert siden etableringen. Manglene i forhold til internkontroll er gjennomgående for alle områder som tilsynet omfatter. Fylkeslegen har derfor valgt å påpeke forholdene om internkontroll i eget punkt.

Ved ordinær henvisning til BUPP i Trondheim gis tilbakemelding om behandlingsstart eller ventetid innen 30 dager, evt. raskere. Dette går med kopi til foresatte og påtegnende lege. Det innhentes nødvendig tilleggsinformasjon ved behov for vurdering av henvisninger. På grunn av de lange ventelistene, hadde avdelingen innført en prøveordning med forundersøkelser (FU) i ett av teamene. Dette for å få bedre kunnskap om pasientene og ivareta nødvendige forsvarlighetsvurderinger. Tilsynet avdekket at det forelå mangelfull systematisk tilbakemelding/veiledning til førstelinjetjenesten for å sikre forsvarlig helsetjeneste i ventetiden. Den tilbakemeldingen som ble gitt var ikke enhetlig for avdelingen. Prioriteringer for inntak var i henhold til retningslinjene, men igangsetting av behandling / tiltak var ikke i samsvar med dette. Det var til dels betydelig forskjell på ventetiden for oppstart av behandling av pasienter mellom de 3 teamene. Alle teamene hadde, på tidspunktet for tilsynet, pasienter som hadde ventet i 12 mnd. eller mer. Ulikheten i ventetid mellom de 3 teamene ble i liten grad systematisk korrigert.

Psykisk Helsevern i Sør-Trøndelag HF har utarbeidet maler for individuell plan som er oversendt avdelingene. Avdelingen har imidlertid ikke tatt denne i bruk. Ansvaret var plassert, men avdelingen har ingen prosess som styrer samhandling med kommunene innen dette området. Det var også noe usikkerhet i organisasjonen om eget ansvar og oppgaver i forhold til individuell plan.

Poliklinikken har tilbudt veiledning/konsultasjon til kommunene og har etablert slik kontakt med en del av dem. Dette gjelder særlig kontakt med PPT og barnevern, men i mindre grad med de ulike deltjenestene i helsetjenesten. Avdelingen har ikke systematisk veiledning til kommunene når barn/unge står på venteliste.

BUPP i Trondheim har medarbeidere med høy kompetanse, og er god på kompetanseutvikling. De har gode rutiner initialt ved henvisninger.

Under tilsynet fant fylkeslegen følgende avvik og merknader:

Avvik

• BUPP i Trondheim har ikke et fungerende internkontollsystem.
• BUPP i Trondheim har ikke iverksatt individuell plan.
• BUPP i Trondheim har ikke et system som sikrer at kravet til faglig forsvarlighet systematisk ivaretas.

Merknad

• BUPP i Trondheim har i for liten grad organisert veiledningsplikten til førstelinjetjenesten slik at det gis veiledning mens pasienten står på venteliste.

Dato: 19.06.2002

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, avd. Trondheim i perioden 27.mars 2002 – 19.juni 2002. Tilsyn med helsetjenesten til barn og unge med psykiske problemer er et felles tilsyn for Statens helsetilsyn og fylkeslegene, og inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Trondheim, har et særlig ansvar i forhold til universitetsfunksjoner, forskning, samt veiledning av personell i øvrige deler av poliklinikktjenesten.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonsplan for barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, gjeldende fra 01.04.1996
• Årsmelding for 2000

• Brev fra fylkeslegen av 27.mars 2002, varsel om tilsyn
• Brev fra fylkeslegen av 18.april 2002, om formøte
• Brev fra Psykisk helsevern i Sør-Trøndelag HF, av 27.april, vedlagt div. dokumenter
• Brev fra fylkeslegen av 10.mai 2002, program for tilsynsdagen

Dokumenter mottatt under tilsynet:

• Prosjektbeskrivelse av et ADHD-prosjekt, hvor man skal ha samarbeid med noen kommuner
• Venteliste for 2001 og 2002
• Statistikk over behandlede pasienter i 1991 til 31.05.2002

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.mars 2002

Formøte ble avholdt 6.mai 2002

Åpningsmøte ble avholdt 19.juni 2002
Intervjuer
4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av 15 journaler
- Gjennomgang av IK-systemet, inkl. mal for individuell plan
- Avtaler om og referat fra samarbeidsmøter
- Statistikk over ventelister

Sluttmøte ble avholdt 19.juni 2002

5. Reviderte områder og funn

Internkontroll

Avvik

BUPP i Trondheim har ikke et fungerende internkontollsystem.

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

Tilsynsloven §3, Helsepersonelloven §16 og Spesialisthelsetjenesteloven §2-3

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk, inklusive poliklinikkene, har en kvalitetsperm. Denne er bare delvis revidert siden etableringen. Det er ikke rutiner for vedlikehold av kvalitetssystemet.
• Internkontrollsystemet beskriver ikke nåværende organisasjonsstruktur, ansvars- og myndighetsforhold.
• Målsetting for tjenesten er tilfredsstillende beskrevet i dokumenter oversendt Fylkeslegen
• Tjenesten har oversikt over gjeldende myndighetskrav
• Kvalitetspermen inneholder foreldede rutiner i forhold til dagens praksis. Nye rutiner var ikke i samsvar med gjeldende prosedyremal for virksomheten. Manglende samsvar mellom kvalitetsperm og perm på teamrommet inneholdende prosedyrer 
• Tjenesten har god kompetanse i forhold til oppgavene
• Poliklinikken har ikke et fungerende avvikssystem

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2:

BUPP i Trondheim har ikke et system som sikrer at kravet til faglig forsvarlighet systematisk ivaretas.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetsloven §2-1, Spesialisthelsetjenesteloven §2-3, Tilsynsloven § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• BUPP i Trondheim kjente de nasjonale retningslinjene for prioritering. De hadde ambisjoner om å få ned ventelistene slik at praksis kunne bli i overensstemmelse med egne og nasjonale prioriteringer. Dagens virksomhet rutiner for igangsetting av behandling/tiltak var ikke i samsvar med prioritering, ved at ventetiden var betydelig lengre enn prioriteringene tilsier.
• Det var til dels betydelig forskjell på ventetiden for oppstart av behandling av pasienter mellom de 3 teamene. Alle teamene hadde pasienter som hadde ventet i 12 mnd. eller mer. Særlig ett team hadde lange ventelister. Det var ingen systematisk gjennomgang av ventelistene, men dette ble tatt opp med ulike mellomrom.
• På grunn av de lange ventelistene hadde ett av teamene i avdelingen innført en prøveordning med forundersøkelser (FU), for å få bedre kunnskap om pasientene og ivareta nødvendige forsvarlighetsvurderinger. Erfaringene fra denne prøveordningen ble vurdert å være positiv.
• Tilsynet avdekket at det forelå mangelfull systematisk tilbakemelding / veiledning til førstelinjetjenesten for å sikre forsvarlig helsetjeneste i ventetiden. Den tilbakemeldingen som ble utført var ikke enhetlig for avdelingen.

Område 3:

BUPP i Trondheim har ikke iverksatt individuell plan.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Psykisk helsevernlov §4-1, jfr. Tilsynslovens §3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Psykisk Helsevern, avd. Sør-Trøndelag HF har utarbeidet maler for individuell plan. Dette er oversendt avdelingene.
• Avdelingen har plassert ansvar for individuell plan
• Individuell plan er ikke iverksatt i avdelingen
• Avdelingen har ingen prosess som styrer samhandling med kommunene hva angår individuell plan

• Det var noe usikkerhet i organisasjonen om eget ansvar og oppgaver i forhold til individuell plan.

Område 4:

BUPP i Trondheim har i for liten grad organisert veiledningsplikten til førstelinjetjenesten slik at det gis veiledning mens pasienten står på venteliste.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Poliklinikken har tilbudt konsultasjon til kommunene og har etablert slik kontakt med en del av dem. Dette gjelder særlig kontakt med PPT og barnevern, og i mindre gard med helsetjenesten, dog med unntak av helsestasjonstjenesten ved 3 helsestasjoner i Trondheim.

  Avdelingen har ikke systematisk veiledning til kommunene selv om pasienter står lenge på venteliste.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Mona Parow, rådgiver/jurist
Ragnar Hermstad, ass.fylkeslege
Ingrid K. Hegvold, seniorrådgiver – revisjonsleder

Observatør:
Bente Molde, fylkessykepleier ved Fylkeslegen i Nord-Trøndelag
Kenneth Ledang, psykiatrirådgiver ved Fylkeslegen i Nord-Trøndelag
Einar Andersen, rådgiver/jurist ved Fylkeslegen i Møre og Romsdal