INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om det er etablert et helhetlig internkontrollsystem i henhold til krav i helselovgivningen
• Om rutiner for henvisning, behandlingsprogram og inn- og utskrivning er i henhold til krav i eller i medhold av lov og forskrift
• Om det medisinskfaglige ansvaret er i henhold til krav i eller i medhold av lov og forskrift

Selli opptreningssenter AS framstår som en helseinstitusjon som har engasjerte medarbeidere. Senteret har moderne utstyr og har en sentral plassering i egnede lokaler i sentrum av Klæbu.

Selli opptreningssenter AS har utviklet et kvalitetssystem, og innehar ISO-sertifisering. Institusjonen har erfaring for at interne og eksterne revisjoner er et viktig instrument for å oppnå kvalitetsutvikling.

Kvalitetssystemet mangler systematisk oversikt over styrende dokumenter gjeldende for denne type helseinstitusjon. Stedfortrederfunksjon i ledelsen framkommer uklart i ansvarsbeskrivelsen og i organisasjonskartet. Vilkår i Helsedirektoratets godkjenningsdokument av 16.01.1992 er ikke fulgt på alle områder.

Institusjonen mottar ca 80 % av pasientene fra sykehus og ca 20 % fra primærhelsetjenesten. Hovedandelen av pasientene henvist fra sykehus blir ikke vurdert av inntaksteamet. De individuelle behandlingsprogrammene er i tilsynet vurdert via gjennomgang av pasientjournaler.

Institusjonen har tilknyttet tilsynsleger på avtale som har det overordnede medisinskfaglige ansvar. Disse representerer både spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Institusjonen har ikke døgnkontinuerlig sykepleietjeneste.

Fylkeslegen har under tilsynet funnet følgende avvik:

• Internkontrollsystemet mangler oversikt over styrende dokumenter og krav i disse
• Virksomheten har ikke kvalitetsutvalg
• En stor andel av pasientene blir ikke vurdert av inntaksteamet

Det ble gitt tre merknader:

• Deler av lederstrukturen, deriblant stedfortrederfunksjonen, er uklar og inngår ikke i organisasjonskartet og ansvarsbeskrivelser
• Virksomheten drives med flere plasser enn det som er godkjent
• Virksomheten har ikke døgnkontinuerlig sykepleietjeneste

Dato: 30.12.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Selli opptreningssenter AS 26.11.2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Institusjonen er i privat eie. Daglig leder er også direktør, styret og eier av institusjonen. Institusjonen har 56 pasientplasser, herav er 48 plasser godkjent som opptreningsinstitusjon gruppe 1 av Helsedirektoratet 16.01.1992. I 2001 hadde institusjonen 16185 pasientdøgn.

Kvalitetssystemet ved institusjonen er godkjent i henhold til NS-ISO 9002 siden 1998, og revideres jevnlig for dette av Det Norske Veritas. Kvalitetssystemet er ikke begrenset av ISO-standarden. Deler av systemet angår forhold relatert til helselovgivningen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kvalitetssystem for Selli opptreningssenter AS
• Pasientstatistikk for Selli opptreningssenter AS år 2001
• Interne revisjonsrapporter 2001 og 2002
• Ekstern periodisk revisjonsrapport av 03.10.02 fra Det Norske Veritas
• Ansettelsesbevis for tilsynsleger
• Liste over ansatte

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Fylkeslegens varsel om tilsyn med Selli opptreningssenter AS av 05.09.2002
• Brev fra Selli opptreningssenter AS mottatt 11.10.2002, vedlagt perm med kvalitetssystem samt vedlegg av den dokumentasjon fylkeslegen ba om i varselbrevet
• Brev fra Selli opptreningssenter AS av 23.10.2002, vedlagt ytterligere dokumentasjon som fylkeslegen ba om per telefon
• Fylkeslegens brev av 19.10.2002 med program for tilsynsdagen

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.09.2002

Åpningsmøte ble avholdt 26.11.2002

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- 10 journaler, hvorav to for pasienter henvist fra ortopedisk avdeling i spesialisthelsetjenesten, to fra andre deler av spesialisthelsetjenesten, to henvist fra primærhelsetjenesten og fire siste journaler arkivert på fødselsdato 23.
- referater fra inntaksmøter

Sluttmøte ble avholdt 26.11.2002

Område 1:

Om det er etablert et helhetlig internkontrollsystem i henhold til krav i helselovgivningen.

Fylkeslegen har valgt å se på virksomhetens internkontrollsystem i forhold til de syv elementer Statens helsetilsyn anbefaler bør inngå i et internkontrollsystem:

• Beskrivelse av organisasjon, ansvar og myndighet
• Målsetting for tjenesten
• Oversikt over og kunnskap om hvilke myndighetskrav som stilles til tjenestene
• Prosedyrer som sikrer de viktigste arbeidsprosessene, særlig der det er fare for svikt som kan innebære sikkerhetsrisiko for brukere av helsetjenesten
• Sikring av tjenesteutøvernes kompetanse i forhold til oppgaver
• Avvikshåndtering: virksomheten skal aktivt og systematisk bruke feil/uhell/nestenuhell som ledd i kvalitetsutviklingsarbeidet og gjennomføre systematisk kontroll med egen virksomhet for å se at man etterlever myndighetskravene og oppnår de mål som settes
• Vedlikehold av internkontrollsystemet

Avvik 1

Internkontrollsystemet mangler oversikt over styrende dokumenter og krav i disse.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll:
  
  "Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.
  
  Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• det er ingen samlet beskrivelse av helselovgivningen på aktuelt område i internkontrollsystemet
• prosedyrene i kvalitetssystemet var i begrenset grad knyttet opp mot krav i styrende dokumenter
• ved intervjuer framkom mangel på kunnskap om hvilke myndighetskrav som er styrende for denne type virksomhet

Merknad 1

Deler av lederstrukturen, deriblant stedfortrederfunksjonen, er uklar og inngår ikke i organisasjonskartet og ansvarsbeskrivelser.

Merknaden er knyttet til følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• ved intervjuer framkom ansvars-/funksjonsforhold som ikke framkommer i internkontrollsystemet, blant annet stedfortrederfunksjonen for daglig leder

Merknad 2

Virksomheten drives med flere plasser enn det som er godkjent.

Merknaden er knyttet til følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll.
• Forskrift om opptreningsinstitusjoner § 3-1, 1.ledd, jf. 3. ledd Godkjenning:
  "Opptreningsinstitusjoner skal godkjennes av Sosial- og Helsedirektoratet…. ..og for et bestemt antall plasser."

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• kvalitetssystemet oppgir flere plasser enn Helsedirektoratets godkjenning av 16.01.1992.
• ved intervjuer framkom at institusjonen har flere plasser i drift enn den er godkjent for

Avvik 2

Virksomheten har ikke kvalitetsutvalg.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll.
• Lov om spesialisthelsetjenesten mm § 3-4 Kvalitetsutvalg:
  
  "Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, skal opprette kvalitetsutvalg som ledd i den internkontroll institusjonen er pliktig til å føre……"

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• ved gjennomgang av kvalitetssystemet og ved intervju framkom ikke kjennskap til krav om kvalitetsutvalg

Område 2:

Fylkeslegen har valgt å se på håndtering av søknader om plass, samhandling med henvisende instans og med primærhelsetjenesten ved utskrivning. Pasientenes medvirkning i utforming av behandlingsprogram og kommunikasjonen med primærhelsetjenesten er vurdert.

Avvik 1

En stor andel av pasientene blir ikke vurdert av inntaksteamet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om opptreningsinstitusjoner § 2-6, 1. ledd: Innleggelse:
  
  "Søknad om plass fra innleggende lege skal behandles av et inntaksteam ved institusjonen. Inntaksteamet skal vurdere …………"

Avviket er basert på følgende observasjon:

• ved intervjuer framkom at hovedandelen av pasientene henvist fra sykehus ikke blir vurdert av virksomhetens inntaksteam

Område 3:

Fylkeslegen har valgt å se på tilgjengelighet av medisinskfaglig personell.

Det ble ikke påpekt avvik på dette området.

Merknad 1

Virksomheten har ikke døgnkontinuerlig sykepleietjeneste.

Merknaden knyttet til følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-3 Plikt til forsvarlighet:
  
  "Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige."
• Lov om helsepersonell § 16 Organisering av virksomhet som yter helsehjelp og internkontroll:
  
  "Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter….."
• Forskrift om opptreningsinstitusjoner § 3-1 Godkjenning, jf § 2-4 Personell:
  
  "Opptreningsinstitusjoner skal godkjennes av Sosial- og Helsedirektoratet. Dette gjelder også vesentlige utvidelser og ominnredninger i eksisterende opptreningsinstitusjoner ……." " Institusjonen skal ha ansatt…..c) offentlig godkjente sykepleiere…."

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• under intervjuene framkom at kun deler av døgn og uke var sykepleier disponibel i vakt, mens det i virksomhetens godkjenningsdokument er gitt vilkår om døgnkontinuerlig sykepleiedekning

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
rådgiver Hilde Bøgseth, revisor
rådgiver Endre Beversmark, revisor
rådgiver Eskild Haugum, revisjonsleder