INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte om­rådene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering innen fastsatte tidsfrister. Jfr. Lov om pasientrettigheter § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette, herunder om det sikres at pasienter får informasjon om avgjørelsen og om klageadgangen. Jfr. Lov om pasientrettigheter § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, herunder om det sikres registrering og oppdatering av ventelister samt at pasienter sikres informasjon om fritt sykehusvalg og ventetider ved sykehuset. Jfr. Lov om pasientrettigheter § 2-4
• Helsetilsynet i Sør-Trøndelag kan etter revisjon av Gastro poliklinikk ved St.Olavs hospital HF legge frem følgende resultater:
• Gastroentrologisk poliklinikk har system for mottak, registrering og vurdering av henvisninger. Pasienten får tilbakemelding om den vurdering som er gjort innen fristen på 30 virke­dager, eller hurtigere dersom medisinsk forsvarlighet tilsier dette. Henvisende lege får ikke tilbakemelding.
• Poliklinikken har en omforent forståelse av hvilke pasienter som skal prioriteres. Alle pasienter får rett til nødvendig helsehjelp. Poliklinikken er hardt presset i forhold til å rekruttere nok spesialister og på lokaliteter. For å håndtere antall henvisninger på en forsvarlig måte, drives poliklinikken også på ettermiddag/kveld. Poliklinikken har ikke rutiner for å underrette pasienter om klageadgang.
• Sykehuset har system for føring av ventelister. Poliklinikken har ingen rutiner for opp­dateringen av listene. Det er liten kunnskap om rapporteringsrutiner. Under intervjuene fremkom usikkerhet omkring ventelistesystemet. Poliklinikken har ikke system for å informere om fritt sykehusvalg.
• Sykehuset har et EDB-basert internkontrollsystem. Poliklinikkens har ikke fått installert sine prosedyrer i dette programmet foreløpig. Avvikshåndteringen, bortsett fra meldepliktige hendelser etter spesialisthelsetjenestelovens § 3-3, var i liten grad implementert på poli­klinikken.Det ble avdekket tre (3) avvik under tilsynet. Det ble gitt en (1) merknad.

Avvik 1:

Henvisende lege får ikke tilbakemelding om resultatet av vurderingen. Jfr. Lov om pasient­rettigheter § 2-2

Avvik 2:

Pasienten blir ikke underrettet om klageadgang. Jfr. Lov om spesialisthelsetjeneste §3-11 og lov om pasientrettigheter § 2-1.

Avvik 3:

Poliklinikken har ikke et system for å informere om fritt sykehusvalg. Jfr. Lov om pasient­rettigheter §2-4

Merknad 1

Systemet for registrering, oppdatering og rapportering av ventelistedata er uklar.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St.Olavs hospital HF, Gastro poliklinikk i perioden 02.07.2003 - 11.09.2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt

• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Midt-Norge RHF har på bakgrunn i endringer i pasientrettighetsloven utarbeidet felles system for helseforetakene i regionen i forhold til etablering av individuell behandlingsfrist fra 01.09.2003. Gastroenterologisk poliklinikk ved St. Olavs hospital har implementert dette. Indremedisinske funksjoner ved St. Olavs hospital er inndelt i 3 avdelinger; hjertemedisinsk, lunge- og arbeidsmedisinsk og generellmedisinsk avdelinger. Medisinsk avdeling er inndelt i syv seksjoner. Hver seksjon har egen poliklinikk, i tillegg er det en generell medisinsk poliklinikk. Tilsynet fant sted ved gastroenterologisk poliklinikk. Gastroenterologisk poliklinikken hadde i 2002 over 8000 konsultasjoner, i tillegg ble det gjennomført 5300 konsultasjoner ved generell medisinsk poliklinikk – hvorav 30% av disse var i forhold til gastroenterologi.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift, datert 15. august 2003. Dokumentasjonen er iht. vedlegg i varselbrev av 02.07.2003.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn datert 2. juli 2003.
• Program for tilsynet datert 22.august 2003.
  
  

4. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført 11. september. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag om bakgrunn for tilsynet og aktuelle myndighetskrav som ligger til grunn for gjennomføringen av tilsynet. I sluttmøtet ble det gitt en oppsummering av de viktigste funn og observasjoner fra dokumentasjonen, intervjuene og verifikasjonene.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.07.2003

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 11.09.2003

Intervjuer

Tre personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

1. Journalene er plukket ut innenfor tidsrommet 1. mai –15. juni 2003. Følgende ble verifisert:

• 10 journaler for pasienter som er henvist til gastro poliklinikk, hvor det i henvisningsbrevet er antydet hastegrad ut fra mistanke om alvorlig sykdom.
• 10 journaler for pasienter som er generelt henvist til gastro poliklinikk.

2. Utskrift av ventelisten til gastro poliklinikk den 31. august 2003 ble gjennomgått.

3. Gjennomgang av internkontrollsystemet i avdelingen.

I tillegg til gjennomgang av 20 journaler og ventelisten, ble det snakket med personer som har arbeidsoppgaver knyttet til prioritering av pasienter, rett til fritt sykehusvalg og oppdatering av ventelister.

Sluttmøte ble avholdt 11.09.2003

5. Reviderte områder og funn

5.1 Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering

Det ble påpekt 1 avvik på dette området. Tilsynet har avklaret følgende:

5.1.1 Registrering og fordeling av henvisninger

• Henvisninger til gastro poliklinikk blir stemplet mottatt dato og registrert i det pasientadministrative systemet (PAS). Henvisningen legges til seksjonsoverlegen.

5.1.2 Den medisinske vurderingen

• Det er bare leger med spesialistkompetanse som vurderer/behandler henvisninger.
• Avdelingsoverlegen / overlege går gjennom alle henvisninger daglig.
• Vurderingen påskrives henvisningsskrivet
• I ferier og ved fravær er det avklart hvem som overtar seksjonsoverlegenes funksjoner med å vurdere henvisninger
• Alle henvisninger blir godtatt.
• Alle blir gitt rett til nødvendig helsehjelp.
• Henvisningen går tilbake til sekretær for registrering og utsendelse av brev til pasienten med time og beskjed om hvilken type behandling som vil bli gitt.

5.1.3 Tidsfristen på 30 dager eller raskere

• Alle blir vurdert og får tilbakemelding innenfor fristen på 30 dager eller raskere ved mistenkt alvorlige tilstander.
• Etter at pasienten har vært til behandling slettes dokumentet som viser at pasienten har fått tilbakemelding og gjenfinnes ikke i journal etter den tid.

5.1.4 Tilbakemeldingen

• Pasienten får melding om time med informasjon om hvilken undersøkelse som skal bli foretatt, samt spesifikk tilleggsinformasjon om undersøkelsen.

Avvik 1:

Henvisende lege får ikke tilbakemelding om resultatet av vurderingen.

Avvik fra Pasientrettighetsloven § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjon.

• Det fremkom ved intervju at ingen fastleger eller henvisende instans får tilbakemelding om resultatet av vurderingen.

5.2 Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette, herunder om det sikres at pasienter får informasjon om avgjørelsen og om klageadgangen.

Det ble påpekt 1 avvik på dette området. Tilsynet har avklaret følgende:

5.2.1 Prioriteringskriterier

• Det er ikke utarbeidet egne prioriteringskriterier, men det er en omforent forståelse av prioriteringer fremkomet gjennom praksis og faglige møter.

5.2.2 Klageordning

• Poliklinikken har ingen felles forståelse av og praksis for pasientenes klageadgang.

Avvik 2:

Pasienten blir ikke underrettet om klageadgang

Avvik fra Spesialisthelsetjenesteloven §3-11 og Pasientrettighetsloven § 2-1.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Poliklinikken har ikke system for på orientere om klageadgang.

5.2.3 Poliklinikkens rammebetingelser

• Poliklinikken er hardt presset med vansker med å rekrutterer spesialister, samt mangel på undersøkelsesrom.

• Poliklinikken har aktivitet også på kveldstid for å håndtere antallet henvisinger på en faglig forsvarlig måte.

5.3 Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, herunder om det sikres registrering og oppdatering av ventelister samt at pasienter sikres informasjon om fritt sykehusvalg og ventetider ved sykehuset.

Det ble påpekt 1 avvik. Det ble videre gitt 1 merknad på dette området. Tilsynet har avklaret følgende:

5.3.1 Føring av venteliste

• Sykehuset har et system for føring av ventelister. Dette er ikke skriftliggjort ved poliklinikken.

Merknad 1

Systemet for registrering, oppdatering og rapportering av ventelistedata er uklar.

Merknaden er basert på følgende observasjon.

• Det er uklart hvem som står på aktuelle venteliste.
• Det oppgis at alle får rett til nødvendig helsehjelp. Likevel finner en på ventelisten noen som er markert med ”N”.
• Poliklinikken rapporterer til regionalt ventelistekontor. Sykehuset sentralt rapporterer til Regionalt Helseforetak og sentrale myndigheter (Helsedepartementet).
• Under intervju og ved verifikasjon framkom det uoverensstemmelse mellom data i ventelisten og den faktiske situasjon – mangelfull oppdatering.

5.3.2 Fritt sykehusvalg

• Pasienter fra andre opptaksområder har i stor grad vært behandlet på linje med øvrige henvisninger med bakgrunn i at antallet henvisninger utenfra her har vært svært lavt.

Avvik 3:

Poliklinikken har ikke et system for å informere om fritt sykehusvalg.

Avvik fra pasientrettighetsloven §2-4

Avviket er basert på følgende observasjoner.

• Pasienten gis ingen informasjon om fritt sykehusvalg verken gjennom oppslag eller brosjyre i poliklinikken, eller i tilbakmeldingsbrev.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag deltok:

• Mona B. Parow, rådgiver/jurist
• Ragnar Hermstad, ass.fylkeslege
• Ingrid Karin Hegvold, seniorrådgiver/revisjonsleder

Fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag deltok:

• Ellinor Wessel Pettersen, seniorrådgiver/jurist

Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal deltok:

• Einar Andersen, underdirektør/jurist