INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk
• Samhandling og kontinuitet

Denne rapporten beskriver de funn som ble påpekt, innen de reviderte områdene, ved tilsynet med akuttposten ved Østmarka sykehus.

Under området styring og ledelse har Helsetilsynet fokusert på om virksomheten har et fungerende internkontrollsystem, som sikrer at tjenesten er tilrettelagt på en slik måte at de rette pasientene får et rett tilbud til rett tid.

Virksomheten har det meste av internkontrollsystemet på plass. Dette er imidlertid ikke samordnet for avdeling psykisk helsevern og øvrige deler av St.Olavs hospital HF. Det eksisterende internkontrollsystem er ikke revidert eller godt nok implementert, bl.a. er flere prosedyrer utgått på dato og flere prosedyrer er ikke kjent. Mål, ansvar og myndighet (inkl. medisinsk faglig) er godt kjent for akuttposten. Oppgavene er definert, og personalet ved akuttposten er omforent i hvilke pasienter de først og fremst skal ivareta.

Akuttposten har mangler i både lege- og sykepleierressurs, men de som er ansatte synes å ha en god kompetanse, og har tilgang på videre- og etterutdanning.

Akuttposten ivaretar tjenesten til de som har forsøkt å begå selvmord. Ved oversendelse av dokumentasjon, fikk vi en prosedyre fra somatisk sykehus for mottak, vurdering og oppfølging av suicid, bl.a. i forhold til psykiatrien. Vi har ikke grunnlag for å si om denne er kjent og blir fulgt i somatisk sykehus. Denne prosedyren ble ikke vist til ved tilsynet med akuttposten.

Enheten har et avvikssystem, dette er mangelfullt implementert. Det foreligger ikke en omforent forståelse mht hva som skal føre til avviksregistrering – bortsett fra området medikamenthåndtering. Bruk av tvang og avvikshendelser som vold, personskader o.l, blir benyttet i forskningsøyemed. Det finnes imidlertid ikke et system for evaluering av f.eks tvang, klagesaker og avvikshendelser. Dette og andre aggregerte data blir ikke systematisk brukt i forbedrings­øye­med.

Akuttposten har i all hovedsak ø.-hj.-pasienter. Tilsyn har vist at akuttposten tar imot ø-hjelp og gir vurderinger. Dette fremkommer i intervju og er verifisert i journal. Dersom det kommer henvisninger, blir disse kanalisert til riktig enhet. Akuttposten ivaretar vurderinger ved telefonhenvendelser, henvendelser på døren eller ”½-ø.hj”-pasienter.

Intervju og verifikasjon viser at klageadgang ivaretas ved at pasientene gis muntlig informasjon. Personalet er også behjelpelig med å skrive klage for pasientene. Det brukes et standard formular ved klage, og på dette formularet er klageadgangen også skriftliggjort.

Tilsynet viser at psykisk helsevern i Sør-Trøndelag ikke fremstår som en sammenhengende kjede. Kommunikasjon er i hovedsak knyttet til enkelthenvendelser i forbindelse med pasient. DPS- organiseringen ble etablert pr. januar 2003, og har så langt ikke fått den rolle som er forutsatt i Opptrappingsplanen. Ved tilsynet med akuttposten kom det frem at DPS er en stase i systemet, med til dels lang ventetid. For å gi pasientene forsvarlig hjelp i ventetiden, er det derfor etablert en uoffisiell poli­klinikk ved akuttposten, samt at posten også har dagpasienter. Likeledes utskrives pasienter tidligere enn planlagt, pga stor pågang av ø-hjelp.

Akuttposten har en prosedyre for Individuell plan. Gjenomgang av journaler viser imidlertid at denne i liten grad er gjennomført. Det fremkommer ikke opplysninger som viser at virksom­heten systematisk initierer eller medvirker til Individuell plan. Ved verifikasjon av individuelle planer, ble det avdekket at krav til innhold etter forskriftens § 6, er mangelfull. Dette gjelder funn i ulike planer som f.eks angivelse av tidsperspektiv, angivelse av tiltak, ansvarlig, samtykke, pasientens deltakelse.

Ved intervjuer kom det frem at akuttposten ikke har tilrettelagt for at helsepersonell systematisk kan ivareta veiledningsplikten. Det vises til at det ikke er kapasitet til slik aktivitet, og at dette ikke er prioritert fra ledelsen.

Av tilsendt dokumentasjon kan vi ikke finne prosedyre for journalskriving/epikrise­utsendelse.

Verifikasjon viser stor variasjon for når epikrise skrives. Vi fant flere tilfeller hvor det var lang tid (over 1 mnd.) mellom pasientens utskrivelse og utsending av epikrise. Det var også tilfeller hvor epikrise ennå ikke er skrevet, til tross for utskrivelse for 2-3 mnd. siden. Likeledes er det tilfeller der epikrisemottaker ikke fremkommer.

Ved tilsynet ble det funnet 5 avvik.

Avvik:

• Virksomheten har ikke et helhetlig kvalitetssytem
• Helseforetaket har ikke planlagt, organisert og styrt tjenesten slik at denne fremstår som en sammenhengende behandlingskjede
• Arbeidet med Individuell plan er ikke tilstrekkelig ivaretatt
• Virksomheten har ikke system for å ivareta veiledningsplikten overfor kommunenehelse­tjenesten
• Virksomheten har ikke system som sikrer at epikriser sendes innen forsvarlig tid.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs hospital HF i perioden 02.04.2003-11.06.2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig­hetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten om­handler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsyns­myndig­hetene mener det er et forbedringspotensial.

Psykisk helsevern i Sør-Trøndelag er fra 01.01.2003 slått sammen med St.Olavs hospital HF. Den nye enheten heter St.Olavs hospital HF, avdeling psykisk helsevern. Avdelingen består p.t. av 10 enheter, hvorav Østmarka sykehus er en av disse. Sykehuset har syv sengeposter og en dagenhet. To av postene er akuttposter, med til sammen 21 senger.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Brev av 02.06.2003, fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, med varsel om tilsyn
• Brev av 28.04.2003, fra St.Olavs hospital HF, avdeling psykisk helsevern, vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 22.05.2003, fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, med program for tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.06.2003

Åpningsmøte ble avholdt 10.06.2003

Intervjuer

Syv personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Tvangsprotokoller for akuttpost 1 og 2
• Skademeldingsskjema for 2002 og t.o.m.4.juni 2003
• 10 pasientjournaler for pasienter innlagt på tvungent psykisik helsevern med døgnopphold
• 10 pasientjournaler for pasienter som er, eller har vært, i en alvorlig krise med suicidfare.
• 10 pasientjournaler for pasienter som er innlagt øyeblikkelig hjelp i akuttposten.

Sluttmøte ble avholdt 11.06.2003

Område 1: Styring og ledelse

Avvik 1

Virksomheten har ikke et helhetlig kvalitetssytem

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynsloven § 3, Forskrift om internkontroll § 4

Tilsynsloven § 3: ”Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten”.

Forskrift om internkontroll § 4: Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egen­art, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt,

b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten,

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,

e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten,

f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Informasjon gjennom intervjuer viste at det eksisterende internkontrollsystem ikke er godt nok implementert, bl.a. er flere prosedyrer ikke kjent
• Tilsynet viste at internkontrollsystemet vedr. overordnet systematisk styring og ledelse ikke er tilfredsstillende
• Under tilsynet kom det frem at det manglet personer i eksisterende overlegestillinger. Det er også spørsmål om antallet stillinger er tilfredsstillende. Antallet stillinger for spesial­sykepleier i avdelingen er for få. Det ble oppgitt at personaldekningen var den samme nå som for 10 år siden til tross for dobling av innleggelser
• Verifikasjon viste flere prosedyrer som er utgått på dato
• Enheten har et avvikssystem, dette er imidlertid mangelfullt implementert, samt at det ikke foreligger omforent forståelse mht hva som skal føre til avviksregistrering
• Evaluering av tvang, klagesaker, avvikshendelser og andre aggregerte data blir ikke systematisk brukt i forbedringsøyemed.

Område 2: Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 3: Samhandling og kontinuitet

Avvik 1

Helseforetaket har ikke planlagt, organisert og styrt tjenesten slik at denne fremstår som en sammenhengende behandlingskjede

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, Helsepersonelloven § 16, jfr Tilsynsloven § 3 og Internkontrollforskriften § 4

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2: Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

Helsepersonelloven § 16: Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Ut fra de opplysningene som fremkom under tilsynet fungerer ikke ansvars- og oppgave­fordelingen mellom akuttposter og DPS, inkl poliklinikk som en sammenhengende kjede
• Under intervju fremkom at det til dels var lang ventetid for behandling i DPS, inkl. poliklinikk. P.g.a. dette har Akuttposten etablert polikliniske funksjoner i stor skala for å ivareta forsvarlig helsehjelp i ventetiden.
• Akuttpost har dagpasienter i avdelingen, som er registrert som inneliggende. Dette vil si at akuttposten har større belegg/overbelegg i forhold til planlagt antall senger.

Avvik 2

Arbeidet med Individuell plan er ikke tilstrekkelig ivaretatt

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om psykisk helsevern § 4-1, Forskrift om Individuell plan §§ 5 og 6, jfr. Tilsynslov § 3

Lov om psykisk helsevern § 4-1: Når en pasient er under psykisk helsevern, skal institusjonen utarbeide en individuell plan for vernet. Ved frivillig psykisk helsevern skal ikke planen utarbeides uten vedkommendes samtykke. Dersom en person er under tvungent psykisk helsevern, skal det søkes å oppnå et samarbeid med vedkommende om planleggingen.

Den individuelle planen skal kartlegge behovet for psykisk helsevern, angi hva som er målet med vernet samt hva slags psykiatriske tjenester som er aktuelle og omfanget av disse.

Den individuelle planen skal beskrive gjennomføringen av vernet og det nødvendige samarbeidet med andre helse- og sosialtjenester. Det skal foretas nødvendige revisjoner av planen.

De tjenester som er nevnt ovenfor plikter å medvirke til planleggingen.

Dersom det ikke er utarbeidet en individuell plan innen rimelig tid, kan fylkeslegen pålegge institusjonen å utarbeide en slik plan.

Individuell plan §5: Kommunen og helseforetaket har plikt til å sørge for at individuell plan, jf. § 1 utarbeides for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester jf. kommunehelsetjenesteloven § 6-2a og spesialisthelsetjenesteloven § 2-5. Har pasienten behov for tjenester fra andre tjenesteytere eller etater skal kommunen og helseforetaket samarbeide med disse. For pasienter under psykisk helsevern har institusjonen ansvar for å utarbeide individuell plan for vernet, jf. psykisk helsevernloven § 4-1. Den del av helsetjenesten pasienten henvender seg til har plikt til å sørge for at arbeidet igangsettes.

Planarbeidet må koordineres, og det skal kun utarbeides én individuell plan for hver enkelt pasient, som skal omfatte behov for tjenester fra primær- og spesialisthelsetjenesten.

Individuell plan §6: Den individuelle planens innhold og omfang skal tilpasses behovene til den enkelte pasient. Det skal under utarbeidelsen av planen tas hensyn til pasientens etniske, kulturelle og språklige forutsetninger.

Planen skal inneholde følgende hovedpunkter:

a) en oversikt over pasientens mål, ressurser og behov for tjenester,

b) en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen,

c) en angivelse av hvem som gis et ansvar for å sikre samordningen av og framdriften i arbeidet med planen,

d) en oversikt over hva pasienten, tjeneste- og bidragsyterne og ev. pårørende vil bidra med i planarbeidet,

e) en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse,

f) en beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres,

g) en angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen, pasientens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger og

h) en oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner eller etater.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Under tilsynet kom det frem at det er en prosedyre for Individuell plan. Gjenomgang av journaler viser imidlertid at denne i liten grad er gjennomført
• Det fremkom ikke opplysninger som viser at virksomheten systematisk initierer eller medvirker til Individuell plan. Verifikasjoner støtter dette.
• Journalene viste heller ikke en Behandlingsplan, som med tilpasninger kunne tilfredsstille innhold i Individuell plan.
• Ved verifikasjon av de individuelle planene vi hadde bedt om å få se, ble det avdekket at krav til innhold etter forskriftens § 6, er mangelfullt. Dette gjelder funn i ulike planer som f.eks angivelse av tidsperspektiv, angivelse av tiltak, samtykke, pasientens deltakelse mm.

Avvik 3

Virksomheten har ikke system for å ivareta veiledningsplikten overfor kommunenehelse­tjenesten

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 6-3, jfr. Helsepersonel­loven §16

Spesialisthelsetjenesteloven § 6-3: Helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, eller som mottar tilskudd fra regionale helseforetak til sin virksomhet, skal gi kommunehelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Virksomheten har ikke tilrettelagt for at helsepersonell systematisk kan ivareta vei­lednings­plikten
• Ved intervjuer kom det frem at det ikke er kapasitet til slik aktivitet, og at dette ikke er prioritert fra ledelsen.

Avvik 4

Virksomheten har ikke system som sikrer at epikriser sendes innen forsvarlig tid

Avvik fra følgende myndighetskrav: Journalforskriften § 9, jfr. Tilsynsloven § 3,

Journalforskriften § 9: Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning.

Tilsvarende gjelder ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist.

Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege.

Epikrise skal sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Tilsendt dokumentasjon viser ikke til prosedyre for journalskriving/epikrise­utsendelse. Verifikasjon av internkontrollsystemet, viste heller ikke slik prosedyre
• Verifikasjon viser stor variasjon for når epikrise skrives
• Verifikasjon viste flere tilfeller hvor det var lang tid (over 1 mnd.) mellom pasientens utskrivelse og utsending av epikrise. Det var også tilfeller hvor epikrise ennå ikke er skrevet, til tross for utskrivelse for 2-3 mnd. siden
• Verifikasjonen viste også tilfeller der epikrisemottaker ikke fremkommer.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Revisjonsteam:

Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Mona Parow, rådgiver, jurist
• Ragnar Hermstad, ass.fylkeslege
• Ingrid Karin Hegvold, seniorrådgiver/revisjonsleder

Observatører:

• Fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag: Bente Molde, rådgiver
• Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal: Åse Hansen, rådgiver