INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk
• Samhandling og kontinuitet

Denne rapporten beskriver de funn som ble påpekt, innen de reviderte områdene, ved tilsynet med Leistad distriktspsykiatriske senter (DPS).

Under området styring og ledelse har Helsetilsynet fokusert på om virksomheten har et fungerende internkontrollsystem, som sikrer at tjenesten er tilrettelagt på en slik måte at de riktige pasientene får et riktig tilbud til riktig tid.

Både sengeposten og poliklinikken har det meste av internkontrollsystemet på plass. Dette er imidlertid ikke samordnet for avdeling psykisk helsevern og øvrige deler av St.Olavs hospital HF.

Arbeid med koordinering av internkontrollsystemene innenfor avdeling psykisk helsevern er startet, men det er ikke fremlagt noen plan for en helhetlig koordinering. Videre har begge enhetene hver for seg målsettinger, men dette er ikke samordnet – heller ikke i forhold til de retningslinjer som kommer fra helseforetaket.

Under tilsynet kom det frem at enheten som benevnes som Brøset poliklinikk fungerer som to selvstendige poli­klinikker – Sentrum og Strinda, men er plasser i samme bygning. De to enhetene har ulik måte å håndtere sentrale funksjoner på. Organiseringen av poliklinikken, i samme DPS, fremstår dermed ikke som enhetlig på områder som f.eks prioritering, behandling og kvalitetssikring.

Under intervjuene fremkom ansvar og myndighet som klart. Rammebetingelsene for å utøve medisinsk faglig ansvar er imidlertid så begrenset, at helsepersonellets opplevelse av å ivareta forsvarlighet ble oppgitt å være vanskelig. Dette gjelder både døgnenheten og poliklinikken. Ved tilsynet kommer det frem at det mangler personer i eksisterende overlegestillinger. Det er også spørsmål om antallet stillinger er tilfredsstillende. Det blir opplyst at rekrut­teringen er vanskelig. Videre oppgis antallet psykologspesialister å være mangelfull, men her blir rekrut­teringen angitt å være bedre.

Veiledning i forhold til behandlingspersonale med tre-årig grunnutdanning (spes.sykepl./ sosio­nomer) er ikke tilfredsstillende ivaretatt i forhold til de oppgaver de er satt til å løse. Enkelt­behandlere i poliklinikken opplevde å drive solo-praksis. Ut fra de opplysninger som fremkom under tilsynet, er det ikke systematisk organisert behandlingsmøter eller andre fora for å kvalitetssikre behandlingen. Det er opp til den enkelte å søke støtte og veiledning når de har problemer. Virksomheten har ikke system for å ivareta erfaringer/aggregerte data i forbedringsarbeid.

Poliklinikken har en betydelig økning i antall henvisninger, og tilsynet viser at ventelistene øker. Henvisningene går til leder for poliklinikken etter at de er registrert. Leder gjennomgår henvisningene i løpet av en uke, og delegerer deretter vurderingene til andre behandlere. Ut fra det manglende antall overlegestillinger, samt mangelfull veiledning, blir det oppgitt at en del av behandlerne ikke alltid har tilstrekkelig kompetanse for dette.

Poliklinikken har en prosedyre for vurdering. I denne fremkommer at 30-dagersfristen er knyttet opp mot vurderingssamtalen, ikke mot vurdering av helsetilstand mht til retten til nødvendig helsehjelp. Fra mai 2003 har poliklinikken innført en praksis med å sende tilbake manglefulle henvisninger til henvisende instans. De anså da at saken var avsluttet uten å gi en vurdering. Henvisende lege må da sende en ny henvisning, og 30-dagersfristen begynner å løpe på nytt.

Intervju og verifikasjon viser at 30-dagersfristen ikke blir overholdt. Innholdet i tilbake­melding til pasient og henviser, er ikke tilfredsstillende (hvilken helsehjelp som kan forventes og når den vil bli gitt). På grunn av lang venteliste, og mangelfullt system for å følge denne opp, kan det inntreffe at enkelte med alvorlig sykdom glipper. Under tilsynet fant vi til sammen 110 henvisninger som var registrert før 1.mai 2003, som ikke er vurdert, eller kommet på venteliste.

Alle som er vurdert, og som ikke blir ansett for å være akutt, blir satt på venteliste. Virksomheten har ikke system for rullering og sikring av ventelistene. Videre kom det frem at det ikke alltid er kapasitet å foreta vurderinger og gi tilbake­meldinger på purringer fra henviser. Verifikasjon av journal viste at pasientene er prioritert, men poliklinikken er ikke i stand til å ta inn pasienter på en slik måte at prioriteringen blir reell. Ventelisten viser en dramatisk økning i løpet av de to siste månedene (50 %). Totalt antall pasienter på venteliste øket fra 95 pr. 01.04.03 til 145 pr. 30.05.03.

Intervju og verifikasjon viser at klageadgang ivaretas ved at pas gis muntlig informasjon. Personalet er også behjelpelig med å skrive klage for pasientene.

Ut fra de opplysningene som fremkom under tilsynet fungerer ikke ansvars- og oppgave­fordeligen mellom akuttposter og DPS, inkl poliklinikk, som en sammen­hengende kjede. DPS, inkl. poliklinikken, har ikke fått den rolle de skal ha i forhold til opptrappings­planens intensjoner. Dette fører til at pasienten ikke alltid er på rett nivå. Døgnenheten mangler skjermingsmulighet. Ut fra de opplysninger som fremkom under tilsynet, virker poliklinikken som en stase i systemet.

Ved intervjuer kom det frem at virksomheten ikke har tilrettelagt for at helsepersonell syste­matisk kan ivareta veiledningsplikten. Det blir angitt at det ikke er kapasitet til slik aktivitet, og at dette ikke var prioritert fra ledelsen. Kommunikasjonen med kommunehelse­tjenesten er i hovedsak knyttet til enkeltpasienter.

Det er en prosedyre for Individuell plan både i døgnenheten og poliklinikken. I intervjuene fremkom at døgnenheten er startet arbeidet med Individuell plan, men at det ikke er ”under huden” som arbeidsredskap. I poliklinikken er det ikke praksis for å initiere Individuell plan.

Verifikasjon av individuelle planer fra døgneheten, viser at kravene til innhold i individuell plan er ulikt ivaretatt.

Verken ved tilsendt dokumentasjon eller ved verifikasjon fremkommer prosedyre for journal­skriving/epikrise­utsendelse. Under intervju fremkommer at det ikke er etablert et enhetlig system for utsendelse epikriser, og at det derfor varierer hvor raskt epikrisen sendes.

Ved tilsynet ble det funnet 5 avvik, og gitt 2 merknader:

Avvik:

• Virksomheten har ikke et helhetlig kvalitetssytem
• Retten til vurdering blir ikke ivaretatt
• Virksomheten har ikke et system for å sikre at retten til prioritering ivaretas
• Helseforetaket har ikke planlagt, organisert og styrt tjenesten slik at denne fremstår som en sammen­hengende behandlingskjede
• Virksomheten har ikke system for å ivareta veiledningsplikten overfor kommunenehelse­tjenesten

Merknad:

• Arbeidet med Individuell plan er ikke tilstrekkelig ivaretatt i DPS
• Virksomheten har ikke system som sikrer at epikriser sendes innen forsvarlig tid

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs hospital HF, avdeling psykisk helsevern, Leistad DPS i perioden 02.04.2003-13.06.2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig­hetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten om­handler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsyns­myndig­hetene mener det er et forbedringspotensial.

Psykisk helsevern i Sør-Trøndelag er fra 01.01.2003 slått sammen med St.Olavs hospital HF. Den nye enheten heter St.Olavs hospital HF, avdeling psykisk helsevern. Avdelingen består p.t. av 10 enheter, hvorav Leistad DPS er en av enhetene.

Leistad DPS ble opprettet ved årsskiftet 2003. Leistad DPS består av to døgnposter, en dagpost og to (3) poliklinikker - Fosenteamet og Brøset (Sentrum og Strinda poliklinikker). I tillegg har Leistad DPS en tilknytning til Øya poliklinikk og Betania BOB. Denne store omorganiseringen gir store utfordringer i form av samordning av kulturer og systemer.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Brev av 02.06.2003, fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, med varsel om tilsyn
• Brev av 28.04.2003, fra St.Olavs hospital HF, avdeling psykisk helsevern, vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 22.05.2003, fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, med program for tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.06.2003.

Åpningsmøte ble avholdt 10.06.2003.

Intervjuer

Syv personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av kvalitetssytem for døgnenheten
• Gjennomgang av kvalitetssytem for poliklinikken
• Gjennomgang av telefonbok for poliklinikken
• Gjennomgang av poliklinikkens venteliste pr. 01.04.2003 og 30.05.2003
• Gjennomgang av poliklinikkens henvisninger, som ikke er vurdert med tanke på rett til helsehjelp pr. 13.06.2003
• Gjennomgang av 10 avviksmeldinger fra poliklinikken
• Gjennomgang av 10 pasientjournaler fra døgnenheten på pasienter innlagt på tvungent psykisk helsevern
• Gjennomgang av 10 pasientjournaler for pasienter som er, eller har vært, i alvorlig krise med suicidalfare
• Gjennomgang av 13 pasientjournaler for pasienter henvist til poliklinikken i tidsrommet 1.april – 30.mai 2003
• Gjennomgang av to individuelle planer fra poliklinikken
• Gjennomgang av ni individuelle planer fra døgnenheten.

Sluttmøte ble avholdt 13.06.2003

Område 1: Styring og ledelse

Avvik 1

Virksomheten har ikke et helhetlig kvalitetssytem

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynsloven § 3, Forskrift om internkontroll § 4

Tilsynsloven § 3: ”Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helse­tjenesten”.

Forskrift om internkontroll § 4: Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egen­art, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt,

b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten,

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,

e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten,

f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Virksomheten ved døgnenheten og poliklinikken har hver for seg kvalitetssytemer som er under arbeid. Poliklinikkens system er delvis koordinert med St.Olavs hospital HF’s sitt intern­kontrollsystem. Arbeid med koordinering av internkontrollsystemene innenfor avdeling psykisk helsevern er startet, men det er ikke laget noen plan for en helhetlig koordinering

Døgnenheten og poliklinikken har hver for seg målsettinger, men dette er ikke samordnet – heller ikke i forhold til de retningslinjer som kommer fra helseforetaket

Under tilsynet kom det frem at enheten som benevnes som Brøset poliklinikk, fungerer som to selvstendige poli­klinikker – Sentrum og Strinda, men er plasser i samme bygning. De to enhetene har ulik måte å håndtere sentrale funksjoner på. Organiseringen av poliklinikken, i samme DPS, fremstår dermed ikke som enhetlig på områder som f.eks prioritering , behandling og kvalitetssikring.

Under intervjuene fremkom ansvar og myndighet som klart. Rammebetingelsene for å utøve medisinsk faglig ansvar er imidlertid så begrenset, at helsepersonellets opplevelse av å ivareta forsvarlighet ble oppgitt å være vanskelig. Dette gjelder både døgnenheten og poliklinikken

Under tilsynet kom det frem at det manglet personer i eksisterende overlegestillinger. Det er også spørsmål om antallet stillinger er tilfredsstillende. Her fremkommer også at rekrut­teringen er vanskelig. Likeledes oppgis antallet psykologspesialister å være mangelfull. Rekrutteringen her blir angitt å være bedre.

Veiledning i forhold til behandlingspersonale med tre-årig grunnutdanning (spes.sykepl./ sosio­nomer) er ikke tilfredsstillende ivaretatt i forhold til de oppgaver de er satt til å løse

Under tilsynet fremkom at enkeltbehandlere i poliklinikken opplevde å drive solo-praksis. Ut fra de opplysninger som fremkom under tilsynet, er det ikke systematisk organisert behandlingsmøter eller andre fora for å kvalitetssikre behandlingen. Det ble opp til den enkelte å søke støtte og veiledning dersom de hadde problemer. Det ble beskrevet et teammøte, men dette ble i hovedsak benyttet for vurdering av nyhenvisninger, før igangsatt behandling

Virksomheten har ikke system for å ivareta erfaringer/aggregerte data i forbedringsarbeid.

Område 2: Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk

Avvik 1

Retten til vurdering blir ikke ivaretatt

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven § 2-2, jfr. tilsynsloven § 3

Pasientrettighetsloven § 2-2: Pasient som henvises til offentlig sykehus eller spesialist­poliklinikk, har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt. Vurderingen skjer på grunnlag av henvisningen. Om nødvendig skal supplerende opplysninger innhentes eller pasienten innkalles til undersøkelse.

Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, har pasienten rett til raskere vurdering.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Ut fra opplysninger som kom frem under tilsynet, gjennomgås henvisningen av leder for poliklinikken i løpet av en uke. Leder (overlege) delegerer videre vurderingen til andre behandlere. Disse ble oppgitt ikke alltid å ha tilstrekkelig kompetanse

Fra mai 2003 har poliklinikken innført en praksis med å sende tilbake manglefulle henvisninger til henvisende instans. De anså da at saken var avsluttet uten å gi en vurdering. Henvisende lege må da sende en ny henvisning, og 30-dagersfristen begynner å løpe på nytt.

På grunn av lang venteliste kan det inntreffe at enkelte med alvorlig sykdom glipper, eller at det blir forverring av tilstanden

Poliklinikken har en prosedyre for vurdering. I denne fremkommer at 30-dagersfristen er knyttet opp mot vurderingssamtalen, ikke mot vurdering av helsetilstand mht til retten til nødvendig helsehjelp.

Intervju og verifikasjon viser at 30-dagersfristen ikke blir overholdt. Av de tilsette journaler fremkommer at kun 10 har fått oppfylt retten til vurdering innen 30 dager. Tre har ikke fått sin vurderingssamtale enda, slik at det er usikkert om 30-dagersfristen blir overholdt

Innholdet i tilbakemelding til pasient og henviser, er ikke tilfredsstillende (hvilken helsehjelp som kan forventes og når den vil bli gitt)

Enkelte behandlere sender i enkeltsaker kopi av vurderingssamtalen som orientering til henvisende instans

Ved Brøset poliklinikk finner vi 110 henvisninger fra før 01.05.2003 som ikke vurdert. 52 av disse er definert å høre til Strinda poliklinikk, 57 tilhørende Sentrum poliklinikk og en er definert å høre til Psykoseteamet – Brøset .

Avvik 2

Virksomheten har ikke et system for å sikre at retten til prioritering ivaretas

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven § 2-1, 2.ledd, Prioriteringsforskriften § 2, jfr. tilsynsloven § 3

Pasientrettighetsloven § 2-1, 2.ledd: Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialist­helse­tjenesten. Helsetjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp, de helse- og be­handlings­messige opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett.

Prioriteringsforskriften §2: Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelse­tjenesten etter pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd, når:

1. pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes og

2. pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen

3. og de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt.

Med ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet menes at pasientens livskvalitet uten behandling merk­bart reduseres som følge av smerte eller lidelse, problemer i forbindelse med vitale livsfunk­sjoner som for eksempel næringsinntak, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjons­nivå.

Med forventet nytte av helsehjelpen menes at det foreligger god dokumentasjon for at aktiv medisinsk behandling kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan forverres uten behandling eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av behandlingen.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Alle, som ikke blir ansett for å være akutt, blir satt på venteliste. Virksomheten har ikke system for rullering og sikring av de pasientene som står på venteliste.

Under tilsynet kom det frem at det ikke alltid er kapasitet å foreta vurderinger og gi tilbake­meldinger på purringer fra henviser

Verifikasjon av journal viste at pasientene er prioritert, men poliklinikken er ikke i stand til å ta inn pasienter på en slik måte at prioriteringen blir reell, jfr. ventelister

Pasienter med rett til helsehjelp på venteliste pr. 30.05.03

Ventelisten viser en dramatisk økning i løpet av de to siste månedene (50 %). Totalt antall pasienter på venteliste øket fra 95 pr. 01.04.03 til 145 pr. 30.05.03

Område 3: Samhandling og kontinuitet

Avvik 1

Helseforetaket har ikke planlagt, organisert og styrt tjenesten slik at denne fremstår som en sammen­hengende behandlingskjede

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, Helsepersonelloven § 16, jfr. Tilsynsloven § 3 og Internkontrollforskriften § 4

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2: Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

Helsepersonelloven § 16: Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Ut fra de opplysningene som fremkom under tilsynet fungerer ikke ansvars- og oppgave­fordeligen mellom akuttposter og DPS, inkl poliklinikk, som en sammen­hengende kjede

DPS, inkl. poliklinikken, har ikke fått den rolle de skal ha i forhold til opptrappings­planens intensjoner. Dette fører til at pasienten ikke alltid er på rett nivå

Døgnenheten mangler skjermingsmulighet

Ut fra de opplysninger som fremkom under tilsynet, virker poliklinikken som en stase i systemet.

Avvik 2

Virksomheten har ikke system for å ivareta veiledningsplikten overfor kommunenehelse­tjenesten

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 6-3, jfr. Helsepersonell­loven § 16

Spesialisthelsetjenesteloven § 6-3: Helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, eller som mottar tilskudd fra regionale helseforetak til sin virksomhet, skal gi kommunehelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Poliklinikken har ikke tilrettelagt for at helsepersonell systematisk kan ivareta veiledningsplikten

Ved intervjuer kom det frem at det ikke var kapasitet til slik aktivitet, og at dette ikke var prioritert fra ledelsen.

Merknad 1

Arbeidet med Individuell plan er ikke tilstrekkelig ivaretatt i DPS

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

Under tilsynet kom det frem at det er en prosedyre for Individuell plan både i døgnenheten og poliklinikken

I intervjuene fremkom at døgnenheten er startet arbeidet med individuell plan, men at det ikke er ”under huden” som arbeidsredskap

Under intervju fremkom at det i poliklinikken ikke er praksis for å initiere individuell plan

Verifikasjon av ni individuelle planer fra døgneheten, viser at kravene til innhold i individuell plan er ulikt ivaretatt. Fire har en Individuell plan som tilfredsstiller krav til innhold, en plan fra Østmarka er ikke fulgt opp og tre tilfredsstiller ikke krav til innhold

Verifikasjon av to individuelle planer fra poliklinikken viser at de ivaretar kravene til innhold i individuell plan.

Meknad 2

Virksomheten har ikke system som sikrer at epikriser sendes innen forsvarlig tid

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

Det var ikke prosedyre for journalskriving/utsendelse av epikriser.

Under intervju fremkom at det ikke er etablert et enhetlig system for utsendelse epikriser.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Revisjonsteam:

Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Mona Parow, rådgiver, jurist
• Ragnar Hermstad, ass.fylkeslege
• Ingrid Karin Hegvold, seniorrådgiver/revisjonsleder

Observatør:

Fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag: Bente Molde, rådgiver