INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

• Om kommunen har organisert tjenesten slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter
• Om kommunen har organisert tjenesten slik at retten til nødvendig helsehjelp blir ivaretatt
• Om kommunen har organisert tjenesten slik at kontinuitet og samhandling blir ivaretatt.

Innbyggerne i Ørland kommune synes å få nødvendig helsehjelp. Ut fra de opplysninger som frem­kom under tilsynet, sikrer kommunen ivaretakelse av de rette pasientene i forhold til voksne med psykiske problemer. Det arbeides i kommunens omsorgstjeneste for å få på plass systemer og struktur i tjenesten. Det gjenstår en del arbeide på dette. Personalet er positiv i forhold til at man skal få ting på plass.

Kommunen har knapp personelldekning med kompetanse innen psykisk helsearbeid. Dette vil bedres om noen tid, da det finnes personell som er i ferd med å starte utdanning innenfor området. Likevel har kommunen etablert positive tilbud, som dagsenter, for denne pasientgruppen.

Ørland kommune har ikke et helhetlig internkontrollsystem. Arbeidet var startet for en tid tilbake, men er blitt stoppet grunnet andre prioriteringer. Elementer av internkontrollsystem finnes innenfor området legemiddelhåndtering.

Under tilsynet kom det frem at det er uklarhet på systemnivå rundt ansvarsfordelingen mellom psykiatritjenesten og øvrige deler av avdeling omsorg. Det var klarhet rundt medi­sinsk faglig ansvar og i forhold til rapporteringslinjene.

Det blir gitt opplæring og vedlikehold av nødvendig kompetanse, samt muligheter for videreutdanning. Ørland og Bjugn kommuner har en felles fagkoordinator. Denne forestår planlegging av temadager, kurs o.l, og har også utarbeidet opplæringsplan. Veiledning fra spesialisthelsetjenesten var mest fra Fosen teamet.

Samhandlingen mellom deltjenestene fungerte godt på enkeltsaksnivå. Det finnes møte­strukturer for samarbeid på systemnivå. Samhandlingen med spesialiathelsetjenesten er mest mot Fosen-teamet. Under tilsynet kom det frem at terskelen for innleggelse i bo- og behandlings­senter/distrikts­psykiatrisk senter, er blitt høyere etter nedleggelsen av Åfjord BOB. Årsaken ble oppgitt å være tosidig;

• den fysiske avstanden til Leistad DPS, som oppleves vanskelig for flere pasienter p.g.a. muligheten for å holde kontakt med nærmiljø og personrelasjoner
• samt en ny profil på tilbudet.

Kommunen har ikke et fungerende avvikssystem. Personell i kommunen har gjennomført kurs i avvikshåndtering, men dette er ikke tatt i bruk som forbedringsverktøy.

Tjenestetilbudet for de som har forsøkt å begå selvmord eller har vurdert dette, blir i all hoved­sak håndtert som en legetjeneste. Slik det fremsto under tilsynet, blir oppfølgingen av disse tilfredstillende ivaretatt av kommunens helsetjeneste. Det ble opplyst at det i fremtiden legges opp til at kommunens kriseteam skal ha en større rolle innenfor dette området.

Kommunen er ikke i gang med utarbeidelse av individuell plan. Kommunen har ansvars­gruppe for noen pasienter med langvarig og sammensatte behov. Det er ikke gitt tilbud om individuell plan.

Under tilsynet ble det avdekket to avvik og det ble gitt en merknad.

Avvik:

• Ørland kommune mangler et helhetlig internkontrollsystem
• Kommunen utarbeider ikke individuelle planer for voksne med psykiske problemer

Merknad

• Uavklarte forhold mellom felles pasienter i pleie- og omsorgstjenesten og psykisk helse­tjeneste

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ørland kommune i perioden 29.april 2003 – 04.06.2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig­hetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Ørland kommune har ca. 5000 innbyggere. Psykisk helsearbeid er organisert i avdeling omsorg, som egen enhet.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Brev av 29.04.2003 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn
• Brev av 26.05.2003 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagen

Under tilsynet ble følgende dokumentasjon fremlagt:

• Plan for psykisk helsearbeid fra 1998
• Organisasjonskart, mål og styringskort
• Fragmenter av IK-system

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29.04.2003

Åpningsmøte ble avholdt 04.06.2003

Intervjuer Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av fem pasientjournaler fra legekontoret
• Gjennomgang av fem pasientjournaler fra psyk. koordinator
• Gjennomgang av fem pasientjournaler fra omsorgsbolig
• Gjennomgang av ni vedtak om tildeling av tjenester, alle etter lov om sosiale tjenester

Sluttmøte ble avholdt 04.06.2003

Område 1: Om kommunen har organisert tjenesten slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter

Avvik

Ørland kommune mangler et helhetlig internkontrollsystem

Lovgrunnlag:

Tilsynsloven § 3, Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, Interkontrollforskriften § 4

Tilsynsloven § 3: Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a : Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pliktens innhold.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Kommunen har startet med internkontrollsystem, men er blitt stoppet grunnet andre priori­teringer.

Vi finner ikke at det, på systemnivå, er noe omforent forståelse av ansvarsfordelingen mellom psykiatritjenesten og øvrige deler av avdeling omsorgstjenesten

Under tilsynet kom det frem at kommunen har knapp personelldekning med kompetanse innen psykisk helsearbeid. Vi er informert om at 1-2 personer skal starte utdanning innenfor området

Kommunen har ikke et fungerende avvikssystem, bortsett fra i forhold til legemiddel­håndtering i omsorgstjenesten.

Område 2: Om kommunen har organisert tjenesten slik at retten til nødvendig helsehjelp blir ivaretatt

Merknad

Uavklarte forhold mellom felles pasienter i pleie- og omsorgstjenesten og psykisk helse­tjeneste

Avviket er basert på følgende observasjon:

Tjenester fra psykisk helsetjeneste var ikke beskrevet verken i internkontrollsystem, individuell plan eller i vedtak

Vi finner ikke at det, på systemnivå, er noe omforent forståelse av ansvarsfordelingen mellom psykiatritjenesten og øvrige deler av avdeling omsorgstjenesten.

Område 3: Om kommunen har organisert tjenesten slik at kontinuitet og samhandling blir ivaretatt

Avvik

Kommunen utarbeider ikke individuell planer for voksne med psykiske problemer

Lovgrunnlag:

Pasientrettighetsloven § 2-5, kommunehelsetjenesteloven § 6-2a, Forskrift om individuell plan.

Pasientrettighetsloven § 2-5: Pasient som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan i samsvar med bestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.

Kommunehelsetjenesteloven § 6-2a: Kommunehelsetjenesten skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Kommunehelsetjenesten skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Under tilsynet kom det frem at det finnes personer som har rett til individuell plan. De har behov for langvarig tjenester og de får tjenester fra flere etater. Kommunen har ansvarsgruppe for noen av disse, men ingen har fått individuell plan eller tilbud om slik plan.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag deltok:

• Endre Beversmark, rådgiver
• Åsmund Edvardsen, rådgiver
• Ingrid Karin Hegvold, seniorrådgiver/revisjonsleder