INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet
• Samhandling og kontinuitet

Sykehuset Innlandet HF, Tynset DPS framstår som et veldrevet og godt utstyrt distriktspsykiatrisk senter.

Ved ble avdekket 1 avvik og 2 merknader ved tilsynet ved Sykehuset Innlandet HF, Tynset distriktspsykiatrisk senter.

Avvik

1. Individuell plan utarbeides ikke for alle som har rett til det.

Merknader

1. Resultatet av vurderingen blir ikke konsekvent meldt tilbake til pasienten innen 30 dager.
2. I enkelttilfelle er epikrisetiden for lang.

Hamar, den 19. desember 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, Tynset Distrikspsykiatrisk senter i perioden 26.juni 2003 –19.desember 2003 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med voksenpsykiatrien i år 2003.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehuset Innlandet HF, Tynset, Distrikspsykiatrisk senter er en del av Sykehuset Innlandet HF. Sykehuset Innlandet HF omfatter all spesialisthelsetjeneste i Hedmark og Oppland. Dette landsomfattende tilsynet er blitt utført ved følgende deler av Sykehuset Innlandet HF: de psykiatriske akuttavdelingene på Sanderud og i Gjøvik, distrikspsykiatriske sentra på Tynset og i Gjøvik, Land og Valdres avd. Aurdal. Revisjonsteamet har vært felles for alle disse tilsynene, og har vært sammensatt med revisorer fra Oppland og Hedmark.

Revisjonen har som hovedoppgave å vurdere om de sykeste syke innen psykiatrien prioriteres foran de som har mindre alvorlige lidelser og hvorvidt det er en sammenhengende behandlingskjede for disse innenfor Sykehuset Innlandet HF`s område.

Tynset Distrkspsykiatriske sentrer ble åpnet i mai 2001. Senteret er en integrert del del av Tynset sykehus. Senteret holder til i hensiktsmessige og nye lokaler. Det framstår som veldrevet og godt utstyrt. Senteret består av døgnenhet med 10 sengeplasser, dagenhet og poliklinikk. Selv om senteret som sådan er relativt nytt har poliklinikken bestått siden 1986 og døgnenheten har sitt utspring i tidligere psykiatrisk sykehjem som het Norø psykiatriske sykehjem og lå på Tolga.

Den organisatoriske og fysiske plasseringen av senteret som er en del av sykehuset på Tynset, medfører en mulighet for samhandling med den somatiske delen av sykehuset og felles utveksling av ekspertise på ulike områder.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Sykehuset Innlandet HF, Tynset, DPS
• Presentasjon av avdelingen, dagenheten, døgnenheten, poliklinikken,
• Strategiplan
• Oppgave og ansvarsfordeling mellom Sanderud og DPS, datert 29.03.2001
• Årsmelding 2002
• Diverse møteplaner og klipp fra hjemmesider
• Oversikt over ansatte og stillingsbeskrivelser
• Innholdsfortegnelse over perm for kvalitetssikring, Tynset sjukehus, nivå 1 og nivå 2, sykehuset generelt og for avdelingene ved DPS
• Aktuelle prosedyrer, retningslinjer og skjema innen de reviderte områdene
• Diverse materiale som utleveres til pasienter
• Materiale angående evaluering av virksomheten og pasienttilfredshet
• Oversikt over kurs/opplæringstilbud

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Varsel om systemrevisjon fra Helsetilsynet i Hedmark, datert 26. juni 2003
• Ekspedisjon med oversendelse av materiale fra Sykehuset Innlandet HF, Tynset DPS, datert 4. august 2003
• Ekspedisjon med oversendelse av materiale fra Sykehuset Innlandet HF, Tynset DPS, datert 18. august 2003
• Brev fra Helsetilsynet i Hedmark angående innhenting av ytterligere materiale og program for tilsynet, datert 21. august 2003
• Brev fra Helsetilsynet i Hedmark angående utsettelse av tilsynet, datert 2. september 2003
• Brev fra Helsetilsynet i Hedmark angående fastsettelse av nye datoer for tilsynet, datert 1. oktober 2003
• Ekspedisjon med oversendelse av ytterligere materiale fra Sykehuset Innlandet HF, Tynset DPS, datert 13. oktober 2003
• Brev fra Sykehuset Innlandet HF, Tynset DPS angående tilsynsbesøket, datert 7. oktober 2003
• Brev fra Helsetilsynet i Hedmark med endelig program for tilsynet, datert 27. oktober 2003
• Brev fra Sykehuset Innlandet HF, Tynset DPS angående den praktiske delen av tilsynsbesøket, datert 4 og 7. november 2003

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26. juni 2003 og revisjonen var planlagt avholdt i september. På bakgrunn av sykdom i revisjonsteamet ble den imidlertid avholdt først i november.

Åpningsmøte ble avholdt 13. november 2003

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

25 journaler hvorav

• 5 er overført fra Sanderud post A2 til Tynset DPS
• 6 innlagt på døgnenheten
• 5 som går til behandling ved poliklinikken
• 5 siste innskrevne ved døgnenheten/poliklinikken
• 5 siste utskrevne ved døgnenheten/poliklinikken

10 henvisninger for behandling hvorav

• 5 ble innskrevet
• 5 ikke ble innskrevet
• 5 siste journaler fra utskrevne pasienter fra somatisk avdeling etter selvskading

I tillegg ble deler av internkontrollsystemet sett på og det ble foretatt en befaring på de ulike avdelingene i senteret.

Sluttmøte ble avholdt 14. november 2003

Område 1: Styring og ledelse

Følgende områder ble vurdert under tilsynet:

• målsetting, ansvar og myndighet
• kompetanse
• områder med stor risiko for svikt
• oppfølging av de som har forsøkt å begå selvmord
• egenevaluering av tvangsbruk
• rapportering/bruk av data i forbedringsarbeidet

Det ble ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik eller merknader under dette punktet.

Område 2: Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet.

Følgende områder ble vurdert under tilsynet:

• rett til vurdering
• rett til prioritering

Sykehuset Innlandet HF, Tynset DPS har ikke øyeblikkelig hjelp funksjon eller tvangsbehandling.

Det ble ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik under dette punktet. Helsetilsynet i Hedmark har imidlertid følgende merknad angående rett til vurdering.

Merknad 1

Resultatet av vurderingen blir ikke konsekvent meldt tilbake til pasienten innen 30 dager.

Det vises i denne forbindelse til pasientrettighetsloven § 2-2.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Tynset DPS har dokumentasjon som skal sikre at pasientene får sin rett til vurdering ivaretatt. Ved gjennomgangen av journalene ble det imidlertid i enkeltilfeller sett at pasienten ikke fikk tilbakemelding innen 30 dager.
• Det var også enkelttilfeller hvor tilbakemeldingen bare ble sendt til pasientens fastlege og ikke til pasienten selv.

Område 3. Samhandling og kontinuitet

Følgende områder ble vurdert under tilsynet:

• oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten
• individuelle planer
• veiledning overfor kommunehelsetjenesten, herunder epikrisetid.

Helsetilsynet har følgende avvik angående individuell plan.

Avvik 1

Individuell plan utarbeides ikke for alle som har rett til det.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• tilsynsloven § 3, pasientrettighetsloven § 4-1 og forskrift om individuelle planer § 6.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervjuene kom det fram at pasientene ikke konsekvent ble forelagt sin rett til å få utarbeidet en individuell plan.
• For de pasientene som ble forelagt sin rett til individuell plan og svarte at de ønsket det, fant revisjonsteamet i liten grad kopi av planer i journalene.
• Det lages behandlingsplaner for behandlingen ved DPSèt, men ikke alltid individuelle planer som er utarbeidet i samhandling med andre hjelpeinstanser utenfor sykehuset som for eksempel kommunen.

Kommentarer:

• I utgangspunktet har alle pasienter under psykisk helsevern rett til å få utarbeidet en individuell plan. Form og størrelse på planen må tilpasses den enkelte pasients behov. Det er viktig å finne fram til praktiske løsninger i håndteringen av individuelle planer for senteret og samarbeidende kommuner, men som samtidig ivaretar pasientens behov. Senteret har skriftlig prosedyre for utarbeidelse av individuelle planer.
• Helsetilsynet har følgende merknad angående epikrisetid.

Merknad 2

I enkelttilfeller er epikrisetiden for lang.

Det vises i denne forbindelse til tilsysnsloven § 3, jf. Forskrift om pasientjournal § 9.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgangen av journalene fant revisjonsteamet at det i enkelttilfeller gikk flere uker før epikrise ble sendt etter at behandlingen var avsluttet

Kommentar:

• Som oftest ble epikrise sendt innen en forsvarlig tid etter at behandlingen var avsluttet. Det ble imidlertid sendt dokumentasjon fra døgnavdelingen til psykiatrisk sykepleier i kommunen. Under intervjuene ble det hevdet at utskrivingsrapport ble også utsendt fra legene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:

• Revisjonsleder/underdirektørInger Marie Tofthagen (Helsetilsynet i Hedmark)
• Revisor/fylkessykepleier Irene Hanssen (Helsetilsynet i Hedmark
• Revisor/fylkeslege Per Thorolf Røhr (Helsetilsynet i Oppland)
• Revisor/underdirektør Tony Heyerdahl (Helsetilsynet i Oppland)
• Observatør/underdirektør Lasse Johnsen ( Helsetilsynet i Østfold)