INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet
• Samhandling og kontinuitet

Det ble avdekket 2 avvik og 2 merknader ved dette tilsynet ved Sykehuset Innlandet HF, Sanderud.

Avvik:

• Pasientenes rett til vurdering, blir ikke alltid oppfylt.
• Individuell plan utarbeides ikke for alle som har rett til det.

Merknad:

1. Aggregerte data brukes i liten grad i forbedringsarbeidet.
2. Samarbeidet mellom akuttavdelingen og de distriktspsykiatriske sentra fungerer ikke alltid i tråd med intensjonene i opptrappingsplanen for psykisk helsevern.

Dato: 19. desember 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, Sanderud i perioden 26.juni 2003 – til 19. desember 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark/Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehuset Innlandet HF, Sanderud er en del av Sykehuset Innlandet HF. Sykehuset Innlandet omfatter all spesialisthelsetjeneste i Hedmark og Oppland. Dette landsomfattende tilsynet er blitt utført ved følgende deler av Sykehuset Innlandet HF: de psykiatriske akuttavdelingene ved sykehusene på Sanderud og i Gjøvik, distriktpsykiatriske sentra på Tynset og i Gjøvik, Land og Valdres, avdeling Aurdal. Revisjonsteamet har vært felles for alle disse tilsynene, og har vært sammensatt med revisorer fra Oppland og Hedmark.

Revisjonen har som hovedoppgave å vurdere om de sykeste syke innen psykiatrien prioriteres foran de som har mindre alvorlige lidelser og hvorvidt det er en sammenhengende behandlingskjede for disse innenfor Sykehuset Innlandet HF`s område.

Sykehuset Innlandet HF, Sanderud er et psykiatrisk sykehus som dekker akuttberedskapen innen psykiatri i Hedmark. Sykehuset holder til i gamle og lite tidsmessige lokaler. Dette er en utfordring både for pasienter og personalet ved den akutte behandling. Akuttposten, A2 hvor tilsynet ble gjennomført, har bl.a. dårlige sanitære forhold Det er også mangel på egnede samtalerom Lokalitetene kan føre til at det blir vanskelig i mange tilfelle å bevare pasientenes integritet og tilby et optimalt behandlingstilbud. Det har også vært en økning av alvorlig syke pasienter slik at posten har måttet benytte korridoren og andre fellesrom. Beleggsprosenten ved post A2 var i perioden 1.1.2003 til 31.10.2003 110,4. Det er planlagt utbygging av akuttenhetene, og på denne bakgrunnen er akuttavdelingen midlertidig godkjent for tvangsbehandling.

Helsetilsynet i Hedmark har også tidligere i år også vært på tilsyn ved Sykehuset Innlandet HF, Sanderud. Områdene vi da så på var pasientansvarlig lege, individuell plan samt journal og epikrise. Bakgrunnen for det foregående tilsynet var flere til dels alvorlige hendelsesbaserte tilsynssaker som avdekket mangler ved journalføringen og journalføringssystemet. Tilsynsområdene for de to revisjonene er således til dels noe overlappende, men det skyldes at dette landsomfattende tilsynet har fellesområder som skal vurderes.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsberetning 2002
• Innholdsfortegnelse kvalitetssystem og en del prosedyrer relevant for de reviderte områder
• Møtereferat kvalitetsråd avdeling A
• Møtereferat kvalitetsutvalget
• Strategisk plan 2003-2007
• Navneliste over ansatte
• Oversikt over organisering og oppbygging og særlig beskrivelse av Akutt- og allmennpsykiatrisk avdeling
• Stillingsbeskrivelser
• Diverse materiell angående pasientene, oppfølging av brukerundersøkelser
• Oversikt over kurs/opplæringstilbud

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Varsel om systemrevisjon fra Helsetilsynet i Hedmark, datert 26. juni 2003
• Ekspedisjon med oversendelse av materiale fra Sykehuset Innlandet HF, Sanderud, datert 11. august 2003
• Ekspedisjon med oversendelse av materiale fra Sykehuset Innlandet HF, Sanderud, datert 18. august 2003
• Brev fra Helsetilsynet i Hedmark angående innhenting av ytterligere materiale og program for tilsynet, datert 21. august 2003
• Ekspedisjon med oversendelse av ytterligere materiale fra Sykehuset Innlandet HF, Sanderud, datert 28. august 2003
• Brev fra Helsetilsynet i Hedmark angående utsettelse av tilsynet, datert 2. september 2003
• Brev fra Helsetilsynet i Hedmark angående fastsettelse av nye datoer for tilsynet, datert 1. oktober 2003
• Brev fra Helsetilsynet i Hedmark med endelig program for tilsynet, datert 27. oktober 2003

Revisjonsteamet hadde på forhånd innhentet materiale fra kontrollkommisjonen og fra somatiske avdelinger ved Sykehuset Innlandet HF, Hamar og Elverum. Fra de somatiske avdelingene var det innhentet opplysninger om personer som hadde forsøkt å begå selvmord og som deretter var henvist til psykiatrisk behandling.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26. juni 2003 og revisjonen var planlagt avholdt i september. På grunn av sykdom i revisjonsteamet ble den imidlertid avholdt først i november.

Åpningsmøte ble avholdt 10. november 2003

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

25 journaler hvorav

• 2 er overført fra post A2 til Tynset DPS
• 5 frivillige innlagte
• 5 innlagt etter tvangsvedtak
• 5 siste innkomne
• 5 siste utskrevne

11 henvisninger for avdeling A hvorav

• 5 ble innlagt
• 6 ikke ble innlagt

I tillegg ble deler av internkontrollsystemet sett på og det ble foretatt en befaring på post A2

Sluttmøte ble avholdt 11. november 2003

Område 1: Styring og ledelse

Følgende områder ble vurdert under tilsynet:

• målsetting, ansvar og myndighet
• kompetanse
• områder med stor risiko for svikt
• oppfølging av de som har forsøkt å begå selvmord
• egenevaluering av tvangsbruk
• rapportering/bruk av data i forbedringsarbeidet

Det ble ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik under dette punktet. Helsetilsynet i Hedmark har imidlertid følgende merknad angående rapportering/bruk av data i forbedringsarbeidet.

Merknad 1

Aggregerte data brukes i liten grad i forbedringsarbeidet.

Det vises i denne forbindelse til internkontrollforskriften § 4 g.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Bruk av pasientdata er vanskelig å gjennomføre systematisk i forbedringsarbeid bl.a. ved at IMX-basert registeringssystem ikke fungerer, etter de opplysninger som framkom under intervjuene. De data som rapporteres til Norsk Pasientregister blir ifølge det opplyste rapportert ihht. rapporteringsoppdraget. Det har imidlertid vært vanskelig å få nytte av de opplysningene som blir produsert og danner grunnlag for sammenligning på landsbasis. Dette skyldes i hovedsak de tekniske løsningene ved det datasystemet som benyttes innen Sykehuset Innlandet HF:
• Innsamlet innformasjon som for eksempel pasienttilfredshet brukes ikke konsekvent i forbedringsarbeidet.

Område 2: Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk

Følgende områder ble vurdert under tilsynet:

• rett til vurdering
• rett til prioritering
• rett til øyeblikkelig hjelp
• rett til å klage på tvangsbehandling

Helsetilsynet har følgende avvik angående rett til vurdering.

Avvik 1

Pasientenes rett til vurdering, blir ikke alltid oppfylt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• pasientrettighetsloven § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Pasientene får standardsvar hvor det ikke framgår om det er foretatt en konkret vurdering av helsetilstanden til den enkelte
• Underretning til pasient og henvisende instans har ikke alltid skjedd innen 30 dager
• Det blir ikke gitt informasjon om når forventet behandling kan skje.
• Pasienter uten rettigheter til nødvendig helsehjelp blir i liten grad skriftlig avvist og får dermed heller ikke ivaretatt sine rettigheter til å anmode om oppfyllelse eller klage.

Kommentarer:

• Posten A2 har i det vesentlige øyeblikkelig hjelp pasienter. Disse blir vurdert på en forsvarlig måte. Revisjonsteamet så i tillegg på noen henvisninger til avdeling A og dette avviket refererer seg til denne gjennomgangen.

Område 3. Samhandling og kontinuitet

Følgende områder ble vurdert under tilsynet:

• oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten
• individuelle planer
• veiledning overfor kommunehelsetjenesten, herunder epikrisetid.

Helsetilsynet har følgende avvik angående individuelle planer.

Avvik 2

Individuell plan utarbeides ikke for alle som har rett til det.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• tilsynsloven § 3, pasientrettighetsloven § 4-1 og forskrift om individuelle planer § 6.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervjuene kom det fram at pasientene ikke konsekvent ble forelagt sin rett til å få utarbeidet en individuell plan.
• Revisjonsteamet fant i liten grad kopi av individuelle planer i de gjennomgåtte journalene
• Det lages behandlingsplaner for oppholdet i sykehuset, men ikke alltid individuelle planer som er utarbeidet i samhandling med andre hjelpeinstanser utenfor sykehuset som for eksempel kommunen.

Kommentarer:

• I utgangspunktet har alle pasienter under psykisk helsevern rett til å få utarbeidet en individuell plan. Form og størrelse på planen må tilpasses den enkelte pasients behov. Det er viktig å finne fram til praktiske løsninger i håndteringen av individuelle planer for avdelingen og samarbeidende kommuner, men som samtidig ivaretar pasientens behov. Sykehuset har skriftlig prosedyre for utarbeidelse av individuelle planer.
• Helsetilsynet har følgende merknad angående oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten.

Merknad 2

Samarbeidet mellom akuttavdelingen og de distriktspsykiatriske sentra fungerer ikke alltid som en sammenhengende behandlingskjede. Jf. Stortingsmelding nr. 25 av 1996-97, Åpenhet og helhet (Opptrappingsplanen for psykisk helse).

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervjuene kom det fram at det ikke alltid var enkelt å få til en rask overflytting av pasienter fra akuttavdelingen og til en mindre ressurskrevende avdeling innen spesialpsykiatrien, som for eksempel døgnavdeling innen de distrikspsykiatrisk sentra.
• Ved intervjuene kom det også fram at den dårlige utbyggingen av distrikspsykiatriske sentra i Hedmark i noen tilfelle fører til at pasienter utskrives til kommuner uten at de har et tilbud fra lokal spesialisthelsetjeneste (DPS) selv om det er behov for det.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:

• Revisjonsleder/underdirektør Inger Marie Tofthagen (Helsetilsynet i Hedmark)
• Revisor/fylkessykepleier Irene Hanssen (Helsetilsynet i Hedmark)
• Revisor/fylkeslege Per Thorolf Røhr (Helsetilsynet i Oppland)
• Revisorunderdirektør Tony Heyerdahl (Helsetilsynet i Oppland)
• Observatør/underdirektør Lasse Johnsen (Helsetilsynet i Østfold)