INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette, jfr. pasientrettighetsloven § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg etter pasientrettighetsloven § 2-4

Revisjonen av de aktuelle områdene viser at vurderingene av henvisningene i hovedsak foretas raskt. Disse foretas av kompetent personell i relasjon til de sykdommer og lidelser pasienter blir henvist for. Det synes som om virksomheten har en uformell kultur som medfører at håndteringen av henvisningene preges av effektivitet.

Det er avdekket tre avvik ved revisjonen, dvs. mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. I tillegg gis det tre merknader.

To av avvikene gjelder bestemmelsene i pasientrettighetslovens § 2-2. Det første gjelder det forhold at henvisende lege normalt ikke får melding om resultatet av spesialisthelsetjenestens vurdering. Det andre skyldes at noen pasienter blir satt på venteliste uten at det blir angitt når behandlingen forventes å bli gitt.

Den første merknaden gjelder samme bestemmelse, og omtaler et forbedringspotensiale med hensyn til systemene som skal sørge for at alle henvisninger blir behandlet innen lovens frister.

Det tredje avviket er fra pasientrettighetslovens § 2-1, og gjelder det forhold at pasienter som får avslag på søknaden/henvisningen, ikke blir orientert om klageadgang.

Under henvisning til den samme bestemmelsen er det gitt to merknader. Den første er gitt i forhold til at prioriteringsforskriften er lite kjent ved avdelingen, og det ikke er iverksatt systematiske tiltak for å endre på dette.

Den siste refererer seg til at avvikshåndteringssystemene synes for lite operative innenfor de reviderte områdene.

Dato: 19.desember 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF Lillehammer i perioden 09. juli 2003 – 19. desember 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynene i Hedmark og Oppland gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehuset Innlandet HF Lillehammer er en av ni divisjoner under Sykehuset Innlandet HF, som omfatter spesialisthelsetjenesten i fylkene Hedmark og Oppland.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Personaloversikt
• Brevmaler
• Eksempler på ventelisterapportering fra år 2000

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynene i Hedmark og Oppland:

• Varsel om systemrevisjon den 9. juli 2003.
• Ekspedisjoner av 7. og 18. august samt av 4. november 2003 fra Sykehuset Innlandet HF Lillehammer.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. juli 2003

Åpningsmøte ble avholdt 12. november 2003

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 20 journaler fra pasienter som hadde vært undersøkt
• 3 avviste henvisninger
• 3 henvisninger hvor man hadde bedt om tilleggsopplysninger fra henvisende lege
• Ventelister for de 2 siste måneder
• Gjennomgang av det pasientadministrative systemet

Sluttmøte ble avholdt 12. november 2003.

Område 1: Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2

Avvik 1

Henvisende lege får vanligvis ikke melding om resultatet av vurderingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetslovens § 2-2, jf. § 3 i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble under intervjuene opplyst at det normalt bare er pasienten som får melding om utfallet av vurderingen og at det ikke blir gitt melding til henvisende lege. Henvisende lege får oftest bare melding om utfallet i de tilfeller hvor pasienten ikke får innkalling til sykehuset.
• Virksomhetens brevmaler inneholder ikke maler til bruk for rutinemessig tilbakemelding til henvisende lege. Dette fremgår også av det pasientadministrative systemet.

Avvik 2

Pasienter som settes på venteliste får ikke informasjon om når behandlingen forventes gitt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetslovens § 2-2, jf. § 3 i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Innenfor området kardiologi er det rutine at pasientene blir prioritert i tre klasser for ventetid – hhv. en, to og tre måneder. Avdelingens rutine er at de pasientene som ikke blir tildelt time innen en måned, blir tilskrevet og orientert om at de er satt på venteliste. I brevet fremgår det at pasienten kan bli innkalt på kort varsel når avdelingen har kapasitet. Det fremgår ikke av brevet når pasienten kan forvente å bli innkalt. Dette ble opplyst under intervjuene, og det er også fremlagt brevmal som viser det samme.
• Imidlertid viste gjennomgang av de journaler tilsynet fikk seg forelagt, at disse pasientene fikk behandling innenfor den frist sykehuset hadde angitt.

Merknad 1

Virksomheten har systemer og rutiner som skal sikre at henvisninger blir vurdert innen lovens frister. Det ble likevel funnet enkelte tilfeller hvor systemet hadde ”glippet”.

Rutinene kan forbedres for å fange opp slike tilfeller.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av det pasientadministrative systemet ble det bl.a. tatt ut lister som viste medgått tid fra henvisningene ble registrert til vurdering ble foretatt. En fant at 3 pasienter hadde ventet lenger enn fristen. Overskridelsene var ikke betydelige. Listene gjaldt for de siste 2 månedene.

Område 2: Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres rett til nødvendig helsehjelp, jfr. Pasientrettighetsloven § 2-1

Avvik 3:

Pasienter som får avslag får normalt ikke informasjon om klageadgang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 3-11

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst under intervjuene at man i de tilfellene hvor henvisningen avvises/avslås normalt kun sender melding om dette til henvisende lege, som man forutsetter vil informere pasienten. Det ble opplyst at man ikke gjorde oppmerksom på klageadgang.
• Ved gjennomgang av maler og journaler hvor pasienter var blitt avvist eller søknaden avslått, kunne tilsynet ikke finne eksempler på at det var sendt brev med opplysning om klageadgang m.v.

Merknad 2

Det er ikke etablert tilfredsstillende samhandling ved avdelingen for å sikre en mest mulig lik praksis av bestemmelsene i prioriteringsforskriften.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det kom frem under intervjuene at forskriften og dens innhold er lite kjent ved avdelingen. Det er ikke iverksatt systematiske tiltak for å endre på dette.

Merknad 3

Avvikshåndteringssystemet er lite operativt innenfor de områdene som har vært gjenstand for revisjon, jf. internkontrollforskriften.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst under intervjuene at man i svært liten grad hadde etablert operativer rutiner for avvikshåndtering innenfor disse områdene. Avviksrapportering ble bare svært unntaksvis benyttet.

Område 3: Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg etter pasientrettighetsloven § 2-4:

Det ble ikke funnet avvik eller grunnlag for merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oppland deltok:

• Ass. fylkeslege Tove Kristin Jevne
• Rådgiver Svein Eggen

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:

• Kvalitetsrådgiver Hilde Mailand
• Seniorrådgiver Øystein Ruud

Observatører:

• Seniorrådgiver Eli H. Aksnes, Statens helsetilsyn
• Rådgiver Astrid Sponheim Hunderi, Helsetilsynet i Østfold