INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette, jfr pasientrettighetsloven § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg etter pasientrettighetsloven § 2-4

Revisjonen av de aktuelle områdene viser at vurderingene foretas av kompetent personell.

Vurderingen av henvisningene foretas i hovedsak raskt og klart innenfor den fristen som er satt i lovverket. Resultatet av vurderingene sendes både til pasienten og henvisende lege – slik det skal gjøres.

Det er avdekket 2 avvik ved revisjonen, dvs. mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. I tillegg har vi 2 merknader. Med en merknad menes at det foreligger et forbedringspotensiale innenfor det området som omtales.

Ett avvik handler om at ikke alle pasienter (noen få) er sikret rett til vurdering innen 30 dager. Vi mener at dette ikke dreier seg om noe stort antall pasienter.

Et annet avvik dreier seg om at pasienter som avvises ikke får beskjed om dette (meldingen sendes bare henvisende lege) – og får da ikke informasjon om klageadgang. Dette dreier seg heller ikke om mange pasienter.

Den ene merknaden har sammenheng med at det ikke er etablert tilfredsstillende samhandling ved avdelingen (og mellom virksomhetene i Elverum og Hamar) som vil sikre en mest mulig lik praksis av bestemmelsene i prioriteringsforskriften.

Den andre merknaden dreier seg om at sykehuset kunne vært noe mer aktive overfor pasientene når det gjelder informasjon og veiledning (oppfølging) om ventetider og fritt sykehusvalg.

Dato: 19.desember 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, Elverum-Hamar, Elverum i perioden 9. juli 2003 - 19. desember 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial

Sykehuset Innlandet HF, Elverum-Hamar utgjør en virksomhet – kalt divisjon. Det er imidlertid egne indremedisinske poliklinikker på begge steder. Ledelsen ved poliklinikkene er den samme begge steder.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Målsetting og verdigrunnlag
• Stillingsoversikt og arbeidsbeskrivelser
• Innholdsfortegnelse over virksomhetens internkontrollsystem
• Aktuelle prosedyrer
• Standardinformasjon til pasienter
• Statistisk ventetid siste 3 år
• Årsmelding

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Varsel om systemrevisjon den 9. juli 2003.
• Ekspedisjon av 18. august 2003 fra Sykehuset Innlandet HF, Elverum-Hamar.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 9. juli 2003.

Åpningsmøte ble avholdt den 22. oktober 2003.

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 20 journaler fra pasienter som hadde vært undersøkt
• 3 avviste henvisninger
• 3 henvisninger hvor man hadde bedt om tilleggsopplysninger fra henvisende lege
• Ventelister for de siste 2 måneder
• Gjennomgang det pasientadministrative systemet

Sluttmøte ble avholdt den 22.oktober 2003.

Område 1: Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2

Avvik 1

Ikke alle pasienter er sikret rett til vurdering innen 30 dager.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-2, jfr. § 3 i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst under intervjuene at det kunne forholde seg slik. Listen over henvisninger ble gjennomgått 1 gang i måneden. Hvis noen henvisninger da fortsatt ikke var vurdert, kunne det bli en forsinkelse som førte til at fristen i noen tilfeller ikke ble overholdt. Gjennomgangen av journaler viste også at dette unntaksvis kunne forekomme.

Område 2: Hvordan pasienter som er vurdert til å har rett til nødvendig helsehjelp sikres dette, jfr. pasientrettighetsloven § 2-1

Avvik 2:

Pasienter som avvises får ikke informasjon om klageadgang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 3-11

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst at det forholdt seg slik under intervjuer. Gjennomgangen av journaler viste at det ikke ble sendt opplysning om klageadgang. Svar i slike saker ble bare sendt henvisende lege.

Merknad 1

Det er ikke etablert en tilfredsstillende samhandling ved avdelingen (og mellom virksomhetene i Elverum og Hamar) som vil sikre en mest mulig lik praksis av bestemmelsene i prioriteringsforskriften.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst under intervjuene at bestemmelsene i prioriteringsforskriften ikke var drøftet med sikte på å oppnå en så lik praksis som mulig.
• Dette ble verifisert ved gjennomgangen av ventelister innen de forskjellige fagområdene.

Område 3: Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg etter pasientrettighetsloven § 2-4.

Det ble ikke påpekt avvik på dette området.

Merknad 2

Sykehusets informasjons- og oppfølgingsvirksomhet overfor pasienter kunne vær mert aktiv når det gjelder ventelister og fritt sykehusvalg.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst under intervjuer at det forholdt seg slik

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:

• Kvalitetsrådgiver Hilde Mailand
• Seniorrådgiver Øystein Ruud

Fra Helsetilsynet i Oppland deltok:

• Assisterende fylkeslege Tove Jevne