INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette, jfr. pasientrettighetsloven § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg etter pasientrettighetsloven § 2-4

Revisjonen av de aktuelle områdene viser at vurderingene av henvisningene i hovedsak foretas raskt. Disse foretas av kompetent personell i relasjon til de sykdommer og lidelser pasienter blir henvist for. Det synes som om virksomheten har en god, uformell kultur som medfører at håndteringen av henvisningene preges av effektivitet.

Det er avdekket tre avvik ved revisjonen, dvs. mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. I tillegg gis det tre merknader.

Ett avvik dreier seg om at ikke alle pasienter er sikret vurdering innen 30 virkedager. Vi har grunn til å tro at dette ikke dreier seg om mange pasienter.

Et annet avvik er at henvisende lege ikke får melding om resultatet av vurderingen samtidig med pasienten.

Det tredje avviket er at noen pasienter i realiteten får avslag på sin søknad uten at dette blir meddelt pasienten fra sykehuset – og uten at det blir gitt informasjon om klageadgang.

Den første merknaden gjelder administrative rutiner i forbindelse med mottak og håndtering av henvisninger. Henvisningene åpnes og håndteres på forskjellige steder og av personer med forskjellige funksjoner, noe som kan øke risikoen for at henvisninger kan komme bort.

Den andre merknaden har sammenheng med at det ikke er etablert tilfredsstillende samhandling ved avdelingen som vil sikre lik praksis i forhold til bestemmelsene i prioriteringsforskriften.

Den tredje merknaden omhandler et lite operativt avvikshåndteringssystem innenfor de reviderte områdene.

Dato: 19. desember 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF Gjøvik i perioden 9. juli 2003 - 19. desember 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynene i Hedmark og Oppland gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehuset Innlandet HF Gjøvik er en av ni divisjoner under Sykehuset Innlandet HF, som omfatter spesialisthelsetjenesten i fylkene Hedmark og Oppland.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Sykehusets visjon/verdier/mål
• Personaloversikt
• Innholdsfortegnelse over virksomhetens kvalitetssystem
• Årsrapport 2002
• Brevmaler
• Standard informasjonsbrosjyre
• Eksempler på ventelisterapportering

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynene i Hedmark og Oppland:

• Varsel om systemrevisjon den 9. juli 2003.
• Ekspedisjon av 21. august 2003 fra Sykehuset Innlandet HF Gjøvik

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 9. juli 2003.

Åpningsmøte ble avholdt 5. november 2003.

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 20 journaler fra pasienter som hadde vært undersøkt
• 3 avviste henvisninger
• 3 henvisninger hvor man hadde bedt om tilleggsopplysninger fra henvisende lege
• Ventelister for de 2 siste måneder
• Gjennomgang av det pasientadministrative systemet

Sluttmøte ble avholdt den 5. november 2003.

Område 1: Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2

Avvik 1

Ikke alle pasienter er sikret rett til vurdering innen 30 dager.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetslovens § 2-2, jf. § 3 i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst under intervjuene at virksomheten ikke benytter noe system for å sikre at henvisningene blir vurdert innen fristen. Dette gjelder bl.a. dersom en skriver brev til henvisende lege og etterspør ytterligere opplysninger og legen ikke svarer raskt. I realiteten kan dette innebære at det først er når henvisende lege svarer, at henvisningen blir vurdert.

Avvik 2

Henvisende lege får vanligvis ikke melding om utfallet av vurderingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetslovens § 2-2, jf. § 3 i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst under intervjuene at det normalt bare er pasienten som får melding om utfallet av vurderingen og at det ikke ble gitt melding til henvisende lege. Henvisende lege får normalt bare melding om utfallet i de tilfellet hvor pasienten ikke får innkalling til sykehuset.
• Virksomhetens brevmaler inneholder ikke maler til bruk for rutinemessig tilbakemelding til henvisende lege.

Merknad 1

Mottak og håndtering av henvisninger kan gjøres mer helhetlig og sikrere. Henvisningene mottas ved flere forskjellige fysiske steder, og åpnes/registreres av personer med forskjellige oppgaver og kompetanse. Virksomhetens systematiske tiltak for kvalitetssikring av håndteringen kan forbedres.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Opplysninger gitt under intervjuene, samt gjennomgang av rutiner og det pasientadministrative systemet.

Område 2: Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres rett til nødvendig helsehjelp, jfr. Pasientrettighetsloven § 2-1

Avvik 3

Pasienter som avvises får ikke informasjon om klageadgang

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 3-11

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst at man ikke gjorde oppmerksom på klageadgang. I de tilfeller hvor henvisningen avvises/avslås, sendes melding til henvisende lege. Det forutsettes at legen informerer pasienten.
• Ved gjennomgang av maler og journaler hvor pasienter var blitt avvist eller søknaden avslått, kunne tilsynet ikke finne eksempler på at det var sendt brev med opplysning om klageadgang m.v.

Merknad 2

Det er ikke etablert en tilfredsstillende samhandling ved avdelingen for å sikre en mest mulig lik praksis av bestemmelsene i prioriteringsforskriften.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst under intervjuene at bestemmelsene i prioriteringsforskriften ikke var drøftet med sikte på å oppnå en så lik praksis som mulig.

Merknad 3

Avvikshåndteringssystemet er lite operativt på de områdene som har vært gjenstand for revisjon, jf. internkontrollforskriften.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst under intervjuene av man i svært liten grad hadde etablert rutiner for avvikshåndtering innenfor disse områdene. Man hadde heller ikke skriftlige rutiner for dette.

Område 3: Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg etter pasientrettighetsloven § 2-4:

Det ble ikke funnet avvik eller grunnlag for merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oppland deltok:

• Ass. fylkeslege Tove Kristin Jevne
• Rådgiver Svein Eggen
• Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:
• Kvalitetsrådgiver Hilde Mailand
• Seniorrådgiver Øystein Ruud