INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette, jfr. Pasientrettighetsloven § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg etter pasientrettighetsloven § 2-4

Revisjonen av de aktuelle områdene viser at vurderingene av henvisningene i hovedsak foretas raskt. Disse foretas av kompetent personell i relasjon til de sykdommer og lidelser pasienter blir henvist for. Etter at vurderingen er foretatt er det imidlertid ikke uvanlig at pasienter må vente til dels meget lengre enn den ventetid som er angitt som faglig forsvarlig fra den vurderende leges side. Dette gjelder spesielt i forhold til kardiologiske sykdommer.

Det er avdekket 3 avvik ved revisjonen, dvs. mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. I tillegg har vi 2 merknader.

Ett avvik dreier seg om at ikke alle pasienter er sikret vurdering innen 30 virkedager. Vi har grunn til å tro at dette ikke dreier seg om mange pasienter.

Et annet avvik er at noen pasienter i realiteten får avslag på sin søknad uten at dette blir meddelt pasienten fra sykehuset – og uten at det blir gitt informasjon om klageadgang.

Det tredje avviket handler om at mange pasienter må vente uforholdsmessig lenge i forhold til den tid som er angitt fra legens side.

Den ene merknaden har sammenheng med at det ikke er etablert tilfredsstillende samhandling ved avdelingen som vil sikre lik praksis i forhold til bestemmelsene i prioriteringsforskriften.

Den andre handler om at sykehuset kunne vært mer aktive i forhold til informasjon overfor pasientene om ventetider og fritt sykehusvalg. Dette blir særlig viktig ved dette sykehuset fordi mange må vente uforholdsmessig lenge på behandling.

Dato: 19. desember 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, Elverum-Hamar, Hamar i perioden 9. juli 2003 – 19.desember 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial

Sykehuset Innlandet HF, Elverum-Hamar utgjør en virksomhet – kalt divisjon. Det er imidlertid egne indremedisinske poliklinikker på begge steder. Ledelsen ved poliklinikkene er den samme på begge steder.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Målsetting og verdigrunnlag
• Stillingsoversikt og arbeidsbeskrivelser
• Innholdsfortegnelse over virksomhetens internkontrollsystem
• Aktuelle prosedyrer
• Statistisk ventetid siste 3 år
• Årsmelding
• Standardinformasjon til pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Varsel om systemrevisjon den 9. juli 2003
• Ekspedisjon av 18. august 2003 fra Sykehuset Innlandet HF, Elverum-Hamar.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 9. juli 2003.

Åpningsmøte ble avholdt den 1. oktober 2003.

Intervjuer:

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 20 journaler fra pasienter som hadde vært undersøkt
• 3 avviste henvisninger
• 3 henvisninger hvor man hadde bedt om tilleggsopplysninger fra henvisende lege
• Ventelister for de 2 siste måneder
• Gjennomgang av det pasientadministrative systemet

Sluttmøte ble avholdt den 1. oktober 2003.

Område 1:  Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2

Avvik 1

Ikke alle pasienter er sikret rett til vurdering innen 30 dager.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-2, jfr. § 3 i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst at det ikke foreligger noen funksjon i sykehusets pasientadministrative system som sikrer at pasientene blir vurdert innen fristen. Gjennomgangen hver andre uke av de henviste pasientene sikrer imidlertid at vurderingene i all hovedsak gjøres innen fristen

Område 2: Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres rett til nødvendig helsehjelp, jfr. Pasientrettighetsloven § 2-1

Avvik 2:

Noen pasienter får i realiteten avslag på sin søknad uten at dette meddeles til pasienten – og pasienten får da heller ikke opplysninger om retten til å klage.

Avvik fra:

• Pasientrettighetsloven § 2-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 3-11

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst under intervjuene at det kunne forholde seg slik i noen tilfeller.
• Ved dokumentasjonsgjennomgangen kunne man ikke finne at det var sendt brev med opplysning om klageadgang m.v.

Avvik 3

Virksomheten har ikke rutiner for å sikre at pasienter på ventelister får oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp innen den tid som sykehuset selv anser som faglig forsvarlig – og uten at legen på nytt er inne i bildet for å vurdere forsvarligheten av ”oversittelsen” av den ventetid som ble satt initialt. Denne problemstilling er særlig aktuell for kardiologiske pasienter – hvor kapasiteten synes for liten ved sykehuset.

Man bør her se på samarbeid med andre sykehus for å redusere den lange ventetiden på dette området.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 16, jfr. prioriteringsforskriften

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgangen av ventelistene , spesielt innen området kardiologi – viser at mange pasienter må vente betydelig lenger enn hva som sykehuset selv har angitt som forsvarlig ventetid.

Merknad 1:

Det er ikke etablert en tilfredsstillende samhandling ved avdelingen som vil sikre lik praksis av bestemmelsene i prioriteringsforskriften.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst under intervjuene at bestemmelsene i prioriteringsforskriften ikke var drøftet med sikte på å oppnå en så lik praksis som mulig.

Område 3:  Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg etter pasientrettighetsloven § 2-4:

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 2:

Pasientene får for lite aktiv veiledning i forhold til fritt sykehusvalg og ventetider – som til dels er meget lange på ett område, jfr. ovenfor.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst under intervjuene at en ikke var spesielt aktive i forhold til å gi opplysninger om slike forhold overfor pasientene.
• Man bør her se på muligheter for samarbeid med andre sykehus for å redusere den lange ventetiden på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:

• Kvalitetsrådgiver Hilde Mailand
• Seniorrådgiver Øystein Ruud

Fra Helsetilsynet i Oppland deltok:

• Rådgiver Svein Eggen
• Ass. Fylkeslege Tove Jevne

Observatør:

• Rådgiver Astrid Sponheim Hunderi,
• Helsetilsynet i Østfold