INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette, jfr. Pasientrettighetsloven § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg etter pasientrettighetsloven § 2-4

Sykehuset Innlandet, Kongsvinger HF følger i hovedsak intensjonene i rettighetsbestemmelsene i den lovgivning som var gjenstand for revisjon. Det gjøres mye godt arbeid ved virksomheten på de aktuelle felter. Det er også grunn til å nevne at virksomheten er ISO- sertifisert i 2002.

Det er grunn til å fastslå at det gjennomgående foretas raske vurderinger av de pasienter som blir henvist. Videre har tilsynet vist at vurderingene foretas av kompetent personell i relasjon til de sykdommer og lidelser pasienter blir henvist for. Pasienter med alvorlig sykdom blir vurdert spesielt og får den nødvendige behandling raskere enn fristen som er satt i lovverket.

Det ”glipper” imidlertid noe på enkelte områder. Det ble således avdekket at det foreligger avvik på 3 områder, dvs. mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. I tillegg har vi en merknad.

Ett avvik handler om at noen (få) pasienter ikke er sikret rett til vurdering innen 30 virkedager. Dette dreier seg om enkelte tilfeller hvor henvisningen blir sendt tilbake til primærlege for innhenting av ytterligere opplysninger. Det kan her forekomme at de supplerende opplysninger fra primærlegen ikke kommer til sykehuset så tidlig at vurderingen kan bli foretatt innn fristen.

Et annet avvik er at henvisende lege ikke får melding samtidig med meldingen til pasienten om behandling, tidspunkt, mv.

Et tredje avvik er at noen pasienter i realiteten får avslag på sin søknad uten at dette blir kommunisert til pasienten og pasienten blir da heller ikke informert om klageadgang.

Merknaden handler om at det ikke er etablert tilfredsstillende samhandling omkring prioriteringsforskriften som sikrer lik praksis ved avdelingen.

Dato: 19. desember 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger i perioden 9.juli 2003 – 19. desember 2003 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger er et ISO-sertifisert sykehus. Dette skjedde våren 2002 etter forutgående planlegging. Sertifikatet er utstedt av Dovre Sertifisering AS og er gyldig til 2005.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart over Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger – og organisasjonskart over medisinsk avdeling
• Visjon og målsetting for Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger og for medisinsk enhet
• Ansvars – og funksjonsbeskrivelser for ansatte ved medisinsk poliklinikk
• Innholdsfortegnelse over medisinsk poliklinikks kvalitetskontrollsystem
• Prosedyre for avviksbehandling og hendelsesskjema for internt bruk ved medisinsk poliklinikk
• Statistikker for ventetid ved medisinsk poliklinikk
• Årsrapport fra medisinsk poliklinikk 2002 og konsultasjonsoversikt siste 10 år
• Standardinformasjon til pasientene
• ”Å være pasient” – informasjon om pasientens rettigheter og ansvar
• Intern revisjonsrapport for sengepost med. avd, utført 27. november 2002
• Oversikt over antall ventende på med.pol. – ved utgangen av mai, juli og august 2003.10.07
• Ansvars – og funksjonsbeskrivelse for avdelingssjef
• Fellesprosedyre, ivaretakelse av pasientrettigheter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Varsel om systemrevisjon av 9. juli 2003.
• Ekspedisjon av 11. august 2003 fra Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. juli 2003.

Åpningsmøte ble avholdt den 24. september 2003.

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• M 20 journaler, herunder noen med mistanke om alvorlige sykdommer.
• Ventelister for de siste 2 måneder
• Gjennomgang av det pasientadministrative systemet

Sluttmøte ble avholdt den 24. september 2003.

Område 1: Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2.

Avvik 1

Noen pasienter blir ikke sikret rett til vurdering innen 30 virkedager.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-2, jfr. § 3 i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst under intervjuene at noen få pasienter kunne bli ”glemt” i de tilfeller at henvisninger ble sendt i retur til pasientens primærlege for innhenting av supplerende opplysninger. Det ble opplyst at det ikke foreligger noen funksjon i sykehusets pasientadministrative system som sikrer at disse pasientene blir vurdert innen fristen.

Avvik 2

Henvisende lege får ikke melding samtidig med meldingen til pasienten om resultatet av vurderingen (behandling, behandlingstidspunkt mv.)

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst under intervjuene at det forholdt seg slik
• Ved gjennomgang av dokumentasjonen kunne man ikke finne at det ble sendt slik melding til henvisende lege.

Område 2: Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres rett til nødvendig helsehjelp, jfr. Pasientrettighetsloven § 2-1

Avvik 3

Noen får i realiteten avslag på sin søknad uten at dette meddeles til pasienten fra sykehuset – og får da heller ikke opplysninger om retten til å klage.

Avvik fra:

• Pasientrettighetsloven § 2-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 3-11.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst under intervjuer at det kunne forholde seg slik i noen tilfeller.
• Ved dokumentasjonsgjennomgangen kunne man ikke finne at det ble sendt brev med opplysning om klageadgang mv.

Merknad 1

Det er ikke etablert en tilfredsstillende samhandling ved avdelingen som vil sikre lik praksis av bestemmelsene i prioriteringsforskriften

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst under intervjuene at bestemmelsene i prioriteringsforskriften ikke var drøftet med sikte på å oppnå så lik praksis som mulig.

Område 3: Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg etter pasientrettighetsloven § 2-4

Det ble ikke funnet avvik eller funnet grunnlag for å påpeke merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:

• Kvalitetsrådgiver Hilde Mailand
• Seniorrådgiver Øystein Ruud

Fra Helsetilsynet i Oppland deltok:

• Rådgiver Svein Eggen
• Ass. Fylkeslege Tove Jevne