1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Frei kommune i perioden 18. og 19. juni 2002 . Revisjonen inngår som ein del av fylkeslegens planlagde tilsynsverksemd i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda tek omsyn til ulike myndigheitskrav ved hjelp av internkontroll. Revisjonen omfatta undersøking om:

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og muntleg
• verksemda når måla sine og vert driven innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

I Frei kommune er det 100 personar over 80 år per 01.01.2002 (kilde: SSB).

På sjukeheimen er det 28 plassar, derav 4 korttidsplassar, det tilsvarer ei sjukeheimsdekning på 28% for eldre over 80 år. Post 3 har plass for 8 bebuarar, og vert i all hovedsak nytta til aldersdemente.

Verksemda sin eigen dokumentasjon:

• Delmål innenfor Helse- og sosialsektoren. Nasjonale mål og hovedprioriteringer for 2001. Kommuneplan - langsiktig del
• K.sak 58/00. Handlingsplan for eldreomsorgen i Frei kommune perioden 2001 - 2011. Handlingsplan for eldreplan. Vurdere etablering av bofellesskap for aldersdemente. K.sak 41/01. Handlingsprogram for eldreplan 2002 2005. K.sak 64/01
• Hs.sak 12/02. Årsrapport 2001 for Omsorgsavdelingen
• Kvalitetssikring Frei kommune. Vedr. status kvalitetssikring 2002
• Delegasjon av myndighet. Helse- og sosialsektoren med videredelegasjon
• Stillingsbeskrivelser for ansatte i Rehabiliteringstjenesten, Frei Sjukeheim, og adm.omsorg
• Avtale om allmennpraksis i fastlegeordningen
• Handlingsplan for helse- og sosialpersonell. Fra år 1999 - 2004
• Oversikt over ansatte i rehabiliteringstjenesten
• Søknadsrutiner for hjemmetjenester
• Søknadsskjema for hjemmetjenester
• Funksjonsjournal
• Retningslinjer for felles inntaksutvalg for Frei aldersboliger og Frei sjukeheim
• Informasjonsskriv for lang- og korttisplasser
• Rutiner for disponering av bebuarane sine kontantytingar
• Prosedyre for mistanke om aldersdemens
• Demensutredning, utredningsverktøy for leger, sykepleiere, ergoterapeuter
• Prosedyre for demente personer
• Kvalitetssikringsprosedyrer ved avvikshandtering
• Målsetting for Frei sjukeheim
• Oversikt over ansatte i Frei sjukeheim
• Aktivitetsplaner for daglig leder, avd.sjukepleiar, aktivitør, ergoterapeut
• Prosedyre for medisinsk diagnistikk og behandling
• Samarbeidsrutiner med Alderspsykiatrisk poliklinikk, Hjelset
• Rutiner for innskrivning av ny beboer
• Pasientopplysningsskjema
• Skjema for fullmakt, disponering og vurdering av eigenandel frå folketrygda
• Utreding og diagnostiseringsrutinar for aldersdemente

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Brev frå Fylkeslegen til kommunen med melding om tilsyn datert 11.04.2002
• Brev frå Halsa kommune med oversending av dokumentasjon datert 30.05.2002
• Brev frå fylkeslegen til kommunen med program datert 07.06.2002

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 11.04.2002

Opningsmøte: 18.06.2002

Intervjuer 9 personar vart intervjua.

Verifikasjonar

Dokumentgjennomgang av:

• 4 søknader som inneheld søknad på heimesjukepleie
• 8 søknader som inneheld søknad på langtidsplass i sjukeheim, der minst 4 har demenssjukdom
• 5 fullstendige journaler for pasientar i ved Frei sjukeheim med demenssjukdom
• Protokoll med alle nødvendige opplysningar som omhandlar tildeling av helsehjelp frå dei 8 siste møta i inntaksutvalet
• Protokoll/dokumentasjon for avgjerd om overtaking av pasientens eigenandel, samt journal for 10 av dei siste pasientane, og noteringar av reknskap for disponering av midlane, evt. avgjerd om fullmakt til pårørande

Befaring og samtalar ved Frei sjukeheim.

Sluttmøte: 19.06.2002

Område 1:

Tilboda til personar med mistenkt mental svikt, herunder samhandling i helsetenesta og korleis ein sikrar medisinsk utgreiing.Det blei ikkje funne avvik eller gitt merknader på dette området. Fylkeslegen merka seg at nokon av dei som vart intervjua kunne ynskja seg at kommunen i større grad nytta seg av eigne ressursar til internundervisning og erfaringsoverføring.

Område 2:

Sakshandsaming ved tildeling av helsetenester, herunder korleis ein sikrar pasientmedverknad ved utforming av tilbodet, fagleg grunnlag for å fatte vedtak, omfang av hjelp i tildelinga, og om vedtak vert begrunna.

Merknad 1:Ein del vedtak om tildeling av pleie- og omsorgstenester, og premissene for vedtakene oppfyller ikkje forvaltningslova sine krav til fullgod sakshandsaming.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det går ikkje fram av saksdokumenta at helsefagleg vurdering ligg til grunn for vedtaket
• Grunngjeving for avslag er i ein del saker mangelfulle
• I enkelte vedtak blir det vist til feil klageinstans og klagefrist
• I søknader der inntaksutvalet finn at søkaren har behov for plass i sjukeheim blir det ved enkelte høve gitt avslag på grunn av plassmangel

Kommentarar:

Det kom fram i intervjua at det var stor grad av muntleg kommunikasjon som låg til grunn for vurdering og avgjerd av vedtak. Særleg i dei sakene søknaden ikkje blir innvilga bør det tilstrebast ein meir formell skriftleg saksførebuing.

Område 3:

Sakshandsaming i samanheng med disponering av kontantytingar frå folketrygda, herunder grunnlag for vedtak, medverknad frå pårørande og ansvarleg sjukepleiar, dokumentasjon, melding og oppføling av vedtak.Merknad 2:Premisser for vedtak om at sjukeheimen skal overta disponeringa av kontantytingar frå folketrygda vert ikkje regelmessig ført inn i pasienten sin journal. Vedtaket vert dokumentert i form av eit standardskjema som legen skriv under, og som vert oppbevart i eigen perm. Det er ikkje dokumentert at pasientens pårørande vert involvert i tilstrekkeleg grad i beslutningsprosessen.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Vedtakene er ikkje ført i pasientens journal
• I nokon tilfelle er det ikkje avklara kven som har fullmakt til å ta ut midler frå beboaren sin konto, og kontroll med midlane
• Graden av innvolvering av pasienten sine nære pårørande varierte frå sak til sak

Kommentarar:

Kopi av vedtaka som var fatta på eigne skjema bør ligge ved i pasientjournal, og grunngjeving for vedtaket bør kome klarare fram i journalen.

Kommunane har dessutan plikt til å overta disponeringa av kontantytingar til alle som ikkje er i stand til å syta for dette sjølv, men sjukeheimen kan evt gi fullmakt til pårørande til å forvalta midlane.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen. I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:

• Ass.fylkeslege Magnar Kleppe
• Seniorrådgjevar Asbjørn Berge
• Rådgjevar Vigdis Rotlid Vestad