INNHALD

1. Innleiing
2. Spesielle tilhøve ved verksemda
3. Dokumentunderlag
4. Omfang og gjennomføring
5. Resultat av verifikasjonen
6. Reviderte områder og funn
7. Merknader
8. Deltakarar på revisjonsbesøket

Innhald i rapporten:

Hovudkonklusjon:

Avdelinga var engasjert i og godt kjent med sjukehusets smittevernarbeid. Det var etablert rutinar for informasjon om gjeldande prosedyrar. Det vart ved revisjonen funne eit avvik og gjeve to merknader

1. Innleiing

Formålet er å vurdere korleis sjukehus tek omsyn til – og følgjer – ulike krav frå sentrale styresmakter gjennom sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen ser mellom anna etter om:

• verksemda sin internkontroll er tilfredsstillande og dekkjande,
• om handlingar blir utført i samsvar med skrivne rutinar og ut frå kva som er hevda og
• om verksemda når sine mål og driv verksemda innafor dei rammer styresmaktene har sett.

Systemrevisjonen blei gjennomført ved gransking av dokument , ved intervju og verifikasjon for å sjå om eventuelle instruksar og prosedyrar blir følgt i praksis. Rapporten handlar om avvik som er oppdaga under revisjonen og merknader som tilsynet elles finn det nødvendig å gi.

• Avvik er definert som manglande oppfølging av dei krav som ligg føre i lov- og regelverk frå sentrale styresmakter.
• Merknad er tilhøve som ikkje er avvik, men der tilsynet finn det mogleg eller ønskjeleg å få til forbetring.

2. Spesielle tilhøve ved verksemda

3. Dokumentunderlag

• Gjeldande regelverk (sjå framsida).
• Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen.
• Verksemda sine dokument som gjeld dagleg drift og andre tilhøve – avgrensa til det som var målet for tilsynet – motteken før og under tilsynet.

Mottekne dokument er opplista i vedlegg l.

4. Omfang og gjennomføring

• Første varsling med innhenting av skriftleg dokumentasjon.
• Siste varsling med timeplan og namnet på dei som skulle intervjuast – ei veke før tilsynet.
• Opningsmøte på staden før tilsyn/intervju.
• Intervju og gjennomgang av dokument
• Verifikasjon/ besøk på 2 kir. sengepostar og klinikkoverlegens kontor.
• Sluttmøte etter tilsynet på sjukehuset og med dei intervjua/leiinga ved sjukehuset der vi ga uttrykk for dei observasjonar som blei gjort.
• Skriftleg oppsummering og observasjonar sendt ut for oppretting av faktiske feil.
• Avsluttande rapport.

Vi viser til oversyn over program i vedlegg 2.

5. Verifikasjon

• Smittevernhandboka var lett tilgjengeleg
• Det var dokumentert at smittevern ofte vart teke opp som tema på personalmøter. Sist det skjedde var i mars 1999. I referatet mangla det oversikt over personalet som ikkje hadde delteke i siste møte.
• Skriftleg plan for opplæring i smittevern for nye turnuskandidatar og medisinske studentar låg føre.
• Sjukehuset har ikkje korridorpasientar.
• Sjukehuset har rom for isolering .

6. Reviderte område og funn

Område 1:
"Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for iverksetjing og vedlikehald"

Område 2:
"Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier

Område 3:
"Håndhygiene"

Avvik 1

"Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for iverksetjing og vedlikehald"

• Ansvarsforhold/ plasseringa i infeksjonskontrollprogrammet var lite kjent av dei det gjaldt
• Infeksjonskontrollprogrammet mangla enkelte av tiltaka som er pålagt
• Det mangla vidare system for registrering av avvik og iverksetjing av korrigerande tiltak.

Avvik frå: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner av 5. juli 1996
"Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for iverksetjing og vedlikehald"

§ 2-1 " Alle helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram …. Infeksjonskontrollprogrammet skal angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvar for de tiltak programmet omfatter. Institusjonens ledelse skal sørge for at infeksjonskontrollprogrammet utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollsystem.….

§2-2 "Et infeksjonskontrollprogram etter § 2-1 skal som minimum inneholde føgende tiltak

Infeksjonsovervåking

Det skal finnes et opplegg for registrering, melding, analysering og rapportering av sykehusinfeksjoner i institusjonen. Opplegget skal utformest med sikte på at infeksjoner raskt kan bli oppdaga og identifisert slik at tiltak kan bli satt i verk i den aktuelle situasjonen og slik at tiltak for å motvirke framtidige utbrudd kan treffest. Opplegget skal gi ledelsen nødvendig oversikt over forekomsten av sjukehusinfeksjoner som følge av opphold i institusjonen. Opplegget skal omfatte rutiner for mikrobiologisk tjenesteyting."

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det mangla opplegg for infeksjonsovervåking i sjukehuset slik at leiinga kan få høveleg oversikt over førekomsten av sjukehusinfeksjonar som følgje av opphald i sjukehuset.
• Det var ulik oppfatning av kven som hadde det faglege og organisatoriske ansvar for dei tiltak som infeksjonskontrollprogrammet inneheld, deriblant ansvar for avvikshandtering.
• Det låg ikkje føre opplegg for vedlikehald av infeksjonskontrollprogrammet
• Instruks for koordinerande lege for smittevernet i sjukehuset låg føre dagen før tilsynet, og var såleis lite kjent.
• System for avvikshandtering med omsyn til oppfølging av retningslinene/ prosedyrane mangla.
• I smittevernhandboka blir det henvist til hygienepersonell som ansvarleg for oppfølging. Det går ikkje fram i prosedyren kven dette er.

7. Merknader

• Sjukehuset har skriftlege prosedyrar for undersøking, behandling og pleie og eventuelt isolering. Likevel har det skjedd at det ved to tilfelle har kome pasient frå land utanfor Norden til avdeling og operasjonsstue utan å ha vært undersøkt på antibiotikaresistente bakteriar.
• Skriftleg prosedyre for handhygiene er tilgjengeleg i avdelinga, men ved intervjua kom det ikkje fram om legar og pleiepersonalet følgjer same prosedyre for handvask.

8. Deltakarar på revisjonen

Vedlegg 1

Dokumentunderlag og data

Oversyn over krav om materiale meldt i første varselbrevet og i kva grad materiale blei motteke:

Dokument som er viktige for gjennomføring av tilsynet, mottekne før tilsynet fann stad –

frå FSHK:

Smittevernbok - register oversikt

• "infeksjonskontrollprogrammet, NB mangelfullt -" kommer senere"
• "prosedyrer og retningslinjer håndhygiene, forebygging av infeksjoner med antibiotikaresistente bakterier"
• "organisasjonskart - kirugisk klinikk, akutt serviceklinikk"
• "kvalitetsutvalget"
• "smittevernansvarlig lege, hygienesykepleier"
• "oversikt ansatte"
• "kvalitetskontroll av ventilasjon i operasjonsavdeling"
• "validering av autoklave"
• "oversikt over innhald i kvalitetshåndbok der smittevern er implementert . NB infeksjonsprogram "kommer senere"

Motteke under tilsynet:

• Antibiotikaresistente bakterier - forhåndsundersøkelse av arbeidstakare innan helsevesenet:
• Antibioticresistant bacterium - an advance examinationof employees working in the public health service.
• Hygienekontaktens ansvars- og arbeidsområde
• Retningslinjer for antibiotikabruk ved kirurgisk avdeling, april 1994

Vedlegg 2

Fylkessjukehuset i Kristiansund, kirurgisk sengepost

Tysdag den 25.05.1999