INNHALD

1. Innleiing
2. Spesielle tilhøve ved verksemda
3. Dokumentunderlag
4. Omfang og gjennomføring
5. Resultat av verifikasjonen
6. Reviderte områder og funn
7. Merknader
8. Deltakarar på revisjonsbesøket

Innhald i rapporten

Hovudkonklusjon

1. Innleiing

Formålet er å vurdere korleis sjukehus tek omsyn til – og følgjer – ulike krav frå sentrale styresmakter gjennom sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen ser mellom anna etter om:

• verksemda si internkontroll er tilfredsstillande og dekkjande,
• om handlingar blir utført i samsvar med skrivne rutinar og ut frå kva som er hevda og
• om verksemda når sine mål og driv verksemda innafor dei rammer styresmaktene har sett.

Systemrevisjonen blei gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og verifikasjon for å sjå om eventuelle instruksar og prosedyrar blir følgt i praksis. Rapporten handlar om avvik som er oppdaga under revisjonen og merknader som tilsynet elles finn det nødvendig å gi.

• Avvik er definert som manglande oppfølging av dei krav som ligg føre i lov- og regelverk frå sentrale styresmakter.
• Merknad er tilhøve som ikkje er avvik, men der tilsynet finn det mogleg eller ønskjeleg å få til forbetring.

2. Spesielle tilhøve ved verksemda

3. Dokumentunderlag

• Gjeldande regelverk (sjå framsida).
• Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen.
• Verksemda sine dokument som gjeld dagleg drift og andre tilhøve – avgrensa til det som var målet for tilsynet – motteken før og under tilsynet.

Mottekne dokument er opplista i vedlegg l.

4. Omfang og gjennomføring

• Første varsling med innhenting av skriftleg dokumentasjon.
• Siste varsling med timeplan og namnet på dei som skulle intervjuast – ei veke før tilsynet.
• Opningsmøte på staden før tilsyn/intervju.
• Intervju og gjennomgang av dokument
• Verifikasjon/ besøk på medisinsk avdeling 4.
• Sluttmøte etter tilsynet på sjukehuset og med dei intervjua/leiinga ved sjukehuset der vi ga uttrykk for dei observasjonar som blei gjort.
• Skriftleg oppsummering og observasjonar vart sendt ut for oppretting av faktiske feil.
• Avsluttande rapport.

Vi viser til oversyn over program i vedlegg 2.

5. Resultat av verifikasjonen

• Smittevernhandboka var lett tilgjengeleg på avdelinga
• Det var ingen pasientar i korridoren
• Mest alle pleiarane og legane hadde ringar eller andre smykke på hendene
• Det var ikkje handvask på korridoren.
• Isolatet var opptatt av kreftpasient i terminal pleie.
• Ureint tøy vart frakta gjennom halve avdelinga på grunn av bygningsforholda

6. Reviderte områder og funn

Område 2:
"Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier

Område 3:
"Håndhygiene"

Avvik 1

"Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for iverksetting og vedlikehold."

• Det var uavklara ansvarsforhold mellom aktørane i smittevernarbeidet.
• Kvalitetsutvalget var utan formell kontakt med sjukehusets smittevernkompetanse.
• Infeksjonskontrollprogrammet mangla system for handtering og oppfølging av avvik og iverksetjing av korrigerande tiltak.

Avvik frå: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner av 5. juli 1996 "Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for iverksetjing og vedlikehald"

§ 2-1 "Alle helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram …. Infeksjonskontrollprogrammet skal angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvar for de tiltak programmet omfatter. Institusjonens ledelse skal sørge for at infeksjonskontrollprogrammet utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollsystem.…."

§2-2 Tiltak

"Et infeksjonskontrollprogram etter §2-1 skal som minimum inneholde følgende tiltak": b) "Infeksjonsforebygging

2) Det skal foreligge skriftlige retningslinjer for; - bruk av antibiotika i institusjonen, --- "

§ 2-3 Organisering (andre avsnitt)

"Institusjonens ledelse skal ved oppnevning av kvalitetsutvalg (jf. sykehuslovens § 18 b) sørge for at helsepersonell med innsikt i sykehushygiene er representert i utvalget eller på annen hensiktsmessig måte er tilknyttet dette."Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det faglege og organisatoriske ansvaret var rimeleg klart for utforming av infeksjonskontrollprogrammet, men ansvar for gjennomføring av ulike tiltak var uklart. Dette gjaldt serleg ansvarsdelinga mellom direktør - sjefslege - sjefssjukepleiar -smittevernlege - hygienesjukepleiar - avdelingsoverlege - avdelingssjukepleiar
• Infeksjonskontrollprogrammet var ein del av sjukehusets internkontrollprogram, men hadde ikkje system for registrering av avvik og systematisk iverksetting av korrigerande tiltak.
• Smittevernlege og hygienesjukepleiar mangla intern godkjend arbeidsbeskrivelse.Dei følgjer sentrale retningsliner.
• Ny smittevernbok og "gamle prosedyrar" var tilgjengeleg. Smittevernhandboka var utplassert på avdelinga ei veke før tilsynsbesøket og såleis lite kjent innhaldsmessig. Vidare mangla det system (plan) for opplæring.
• Det mangla prosedyre for vedlikehald av infeksjonsprogrammet
• Avdelinga mangla retningsliner for bruk av antibiotika
• Det mangla samband mellom kvalitetsutvalget og den faglege smittevernkompetansen ved sjukehuset

Avvik 2

Handhygiene

• Mangelfull etterleving av retningslinjer for handhygiene.

Avvik frå: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner av 5. juli 1996§2-2 2) "Det skal foreligge skriftlige retningslinjer for; ---- håndhygiene" ----"

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Dei fleste av personellet i avdelinga hadde ringer på hendene og andre smykke. Dette var ikkje i samsvar med krava i prosedyren for handhygiene.
• Det var uklart kven som har ansvar for å sørge for samsvar mellom prosedyrar og etterleving på avdelinga.
• Ein rapport viste at det var gjennomsnittleg 5 pasientar på korridor pr. døgn i mai 1999. Det var berre handvask på pasientrom og vaktrom. Det var hevda at prosedyrane for handhygienen var vanskeleg å følgje ved belegg på korridor.
• Det var problem med tilfredsstillande bemanning når avdelinga har korridorpasientar, fordi avdelingsbudsjettet var uforandra. Dette motvirka evna til å følgje opp gjeldande rutinar for handhygiene.

7. Merknader

• Ureint tøy blir frakta gjennom halve avdelinga. Etter retningslinene for behandling av tekstiler må handtering av ureint tøy foregå på ein slik måte at faren for smitteoverføring til personalet eller kontaminering av miljøet vert redusert eller unngått.
• Det er ikkje lagt tilrette for å tilpasse bemanninga meirbelastning ved overbelegg
• Det mangla retningsliner for fordeling av pasientar til korridor
• Avdelinga manglar prosedyre for tiltak ved trong for isolering når rom for slik bruk er oppteken

8. Deltakarar på revisjonen

Vedlegg 1

Oversyn over krav om materiale meldt i første varselbrevet og i kva grad materiale blei motteke:

• Smittevernhåndbok , oversikt innhald jfr. vedlegg 3
• Organisasjonskart
• Samansetting - kvalitetsutval
• Namn på tilsette
• Måling av mikobetal i luft - operasjonsstue
• Kopi av brev frå Rikshospitalet - "Informasjon om validering av sterilisering med vanndamp

Dokument som er viktige for gjennomføring av tilsynet, mottekne under og etter tilsynet fann stad –

frå FSHM:

Smittevernbok - register oversikt jfr. vedlegg 3

Vedlegg 2

Program

Fylkessjukehuset i Molde, medisinsk avdeling 4.

Tysdag den 15.06.1999