INNHOLD

1. Innledning - revisjonens formål og omfang
2. Resultater fra verifikasjoner
3. Avvik
4. Anmerkninger
5. Andre forhold

Vedlegg 1 - dokumentunderlag
Vedlegg 2 - program for revisjonen
Vedlegg 3 - Deltakere på revisjonen

Rapportens innhold:

Den 27. og 28. mai 1998 ble det utført systemrevisjon i Herøy kommune, med pleie- og omsorgstjenesten som en del av fylkeslegenes felles tilsyn med helsetjenesten for eldre

Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse omvirksomhetens internkontroll, saksbehandlingen ved tildeling m.v. av helsetjenester og hvordan kommunen sikrer ivaretakelse av de eldres grunnleggende behov .

Hovedkonklusjon:

Revisjonsgruppen kan konstatere at arbeidet med etablering av internkontrollsystem i helsetjenesten så vidt er kommet i gang. Personellet gjør en betydelig innsats for å sikre pasientene forsvarlig og god pleie og behovene synes godt dekket i praksis på de områder som ble undersøkt. Ved revisjonen er det imidlertid gjort observasjoner om forhold som ikke samsvarer med gitte myndighetskrav når det gjelder tildeling av sykehjemsplass og hjemmesykepleie. Det ble på dette området konstatert avvik. Revisjonsgruppen foreslår dessuten at det iverksettes forbedringstiltak når det gjelder etablering av internkontrollsystem, herunder system for sikring av grunnleggende behov og tilstrekkelige medisinske tjenester.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes kommunen ivaretar ulike myndighetskrav. Det er også et mål å bidra til kvalitetsforbedring og følge opp kommunenes arbeid med kvalitetsutvikling og kvalitetssikring i helsetjenesten i samsvar med Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling og kommunenes oppfølging av Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten.

Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende saksbehandlingen ved tildeling/bortfall/endring av
• helsetjenester og avslag på søknader om tjenester er forsvarlig
• om brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov som:
  - nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
  - ivaretakelse av personlig hygiene, og naturlege funksjoner
  - ivaretakelse av nødvendig tannbehandling og munnhygiene
  - følge normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning
  Det vises til vedlegg nr. 1

Systemrevisjonen ble gjennomført i henhold til oppsatt plan og program. Det vises til vedlegg nr. 2

Deltakere på åpningsmøte og sluttmøte framgår av vedlegg nr. 3

• Gjennomgang av 6 journaler og søknader fra somatisk avdeling for beboere som har søkt og fått tildelt langtidsplass i sykehjem:
  Verifikasjonene viser at skjemaene som benyttes er vanskelig å forstå både for bruker og behandler og kan føre til tvetydigheter med hensyn til søknadens innhold. Samtlige har fått tildelt korttidsopphold som til dels er forlenget flere ganger før tildeling av langtidsopphold. Søknadene begrunner langtidsopphold. Avgjørelsene begrunner ikke tildeling av korttidsopphold.
• Gjennomgang av 3 journaler og søknader for søknad og tildeling om korttidsopphold:
  Avgjørelsene begrunnes ikke og innholdet i tilbudet til søkeren blir uklart
• Gjennomgang av 5 journaler vedrørende medisinsk undersøkelse og status årlig:
  Hyppige, fyldige journalnotat. Årlig status bare dokumentert i 1 journal.
• Dokumentasjon i sykepleiedokumentasjon og legejournal på samhandling lege/sykepleier i sykehjem og hjemmesykepleie:
  Legen signerer på legemiddelordinering. Dokumentasjon på annen samhandling mangler. Etter det som opplyses skjer kommunikasjonen muntlig.
• Gjennomgang av 1 journal/søknad (anmodet om 5) der det er gitt avslag:
  Bare 1 kunne journal fremlegges. Vedtaket mangelfullt mht opplysninger til søker. Bl.a. vises det til feil bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven (1-3) i stedet for 2-1. Det blir også opplyst om klagerett til fylkeslegen. Dette skal være til det kommunale klageutvalg/klientutvalget ved avgjørelser i førsteinstansen/tiltaksnemnda
• Gjennomgang av dokumentene fra siste inntaksmøte
  Rask behandling av innkomne søknader. Søknader på sykehjem og aldersinstitusjoner behandlet om hverandre i samme møte. Vedtakene begrunnes ikke. Innholdet i tilbudet upresist og lite forpliktende. I en del saker tildeles forlengelse av opphold 1-2 dager i møte.

Avvik fra

• kommunehelsetjenestelovens § 2-1, første ledd:
  "Enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommune der han eller hun bor eller midlertidig oppholder seg"
• forvaltningslovens § 25
  " I begrunnelsen skal vises til de regler vedtaket bygger på, med mindre parten kjenner reglene, I den utstrekning det er nødvendig for å sette parten i stand til å forstå vedtaket, skal begrunnelsen også gjengi innholdet av reglene eller den problemstilling vedtaket bygger på. I begrunnelsen skal dessuten kort nevnes de faktiske forhold som vedtaket bygger på. Er de faktiske forhold beskrevet av parten selv eller i et dokument som er gjort kjent for parten, er en henvisning til den tidligere framstilling tilstrekkelig. De hovedhensyn som har vært avgjørende ved utøving av forvaltningsmessig skjønn bør nevnes. Er det gitt retningslinjer for skjønnsutøvingen, vil i alminnelighet en henvisning til retningslinjene være tilstrekkelig."
• forvaltningslovens § 17, annet ledd:
  "Dersom det (forvaltningsorganet) under saksforberedelsen mottar opplysninger om en part, - - - og parten etter § 18, jfr § 19 har rett til å gjøre seg kjent med disse opplysninger, skal det forelegges ham til uttalelse.- -"

Avgjørelsen bygger på følgende observasjoner:

Kommunen har prosedyre for behandling av søknader De søknadsskjema som benyttes virker uoversiktlige og lite strukturerte og vanskelig å forstå for søkerne. Noen skjema har feil lovhenvisning og andre feilopplysninger. Den faglige begrunnelse for vedtakene er ofte mangelfulle. Søkeren gis ikke rutinemessig adgang til å uttale seg når det innhentes nye opplysninger i saksforberedelsen. Rutinene for tildeling av pleie- og omsorgstjenester er unødvendig omstendelig og ressurskrevende. Det foretas fullstendig ny nemndsbehandling ved forlengelser og mindre justeringer av etablerte tjenestetilbud. Rutiner for revidering og forbedring mangler

Planen for kommunens internkontrollsystem er et internt utkast som ikke er behandlet administrativt eller politisk . Planen er dessuten ufullstendig når det gjelder framdrift, ansvarsplassering og gjennomføring.

Plan for å sikre ivaretakelse av grunnleggende behov for personer som mottar pleie- og omsorgstjenester mangler. Fordeling av sykepleiefaglig ansvar mellom avdelingssykepleiere og pleie og omsorgsleder er uklart. Varierende kjennskap til internkontrollkravet blant de ansatte. Det er avdekket et opplærings- og informasjonsbehov .

Behovene synes godt dekket i praksis, men er avhengig av at nok personell er tilgjengelig. Systemutvikling for å sikre ivaretakelse av grunnleggende behov for personer som mottar pleie- og omsorgstjenester er ikke påbegynt. Systematiske tiltak for å fange opp svikt mangler.

Arbeidsbeskrivelse for sykehjemslegen mangler. Omfanget av legetilsyn er noe mindre enn fastsatt i avtalen. Ufullstendig dokumentasjon på årlig medisinsk kontroll (1 av 5 journaler). Mangelfull dokumentasjon på medisinske tiltak og kontroll på at tiltak følges opp. Manglende rutiner når det gjelder samarbeid mellom hjemmesykepleien og pasientens lege.

Tildeling av korttidsopphold kan være riktig og berettiget når søkerens tilstand og behov tilsier dette. Men når opplysningene i søknaden tilsier langtidsopphold vil det være faglig og forvaltningsmessig uriktig å tildele korttidsopphold. Etter det dokumenterte var det ikke faglig begrunnet at korttidsopphold var riktig. Det framgikk heller ikke av vedtakene hva som var formålet med korttidsoppholdet og hvilke tjenester og tiltak det omfattet.

Et annet forhold er at beboeren pålegges en større økonomisk belastning ved korttidsopphold enn ved direkte tildeling av langtidsopphold.

• Lov og forskriftsgrunnlag:
  - Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten,
  - Forvaltningsloven,
  - Lov om helsetjeneste i kommunene,
  - Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten,
• Dokumentasjon mottatt fra kommunen:
  a) Internkontrollsystem/planer for internkontrollsystem for pleie- og omsorgstjenesten
  b) Skriftlege prosedyrer/retningsliner for de tema som er gjenstand for revisjon inklusive retningslinjer for behandling av enkeltvedtak etter kommunehelseloven
  c) Målsettinger
  d) Organisasjonskart og stillingsbeskrivelser for avdelingslederstillinger og kontorfullmektigstillingene. Utkast til stillingsbeskrivelser for lederstillinger innen pleie og omsorg
  e) Liste over helsepersonell som arbeider i pleie- og omsorgstjenesten
  f) Gjeldende plan for pleie- og omsorgstjenesten.
• 15 pasientjournaler samt dokumenter fra inntaksmøter
• Dokumenter fra systemrevisjon med pleie- og omsorgstjenesten i Herøy kommune 20. og 21. mars 1996.

27. mai 1998

0830 Åpningsmøte

- formål med tilsynet

- internkontrollkravet

- praktisk informasjon

0915 - 1200Intervju med:

0915 kst. ass pleie- og omsorgsleiar Dina Vengen

1000 Avdelingssjukepleiar Elsa Sande

1045 Avd.sjpl. Oddveig Garvik, opo

1115Hjelpepleiar Lillianne Pettersen opo

1145 Sjukepleiar Else Marie Høydal

1215 Lunsjpause

1300 - 1500 Intervju forts:

1300 Tilsynslege Peter Wetterberg

1345 Avd.sjpl. Grethe Hoel Nilsen.

1430 Hjpl. Eldbjørg Seljeset

1515 Verifikasjoner -granskingar - dokumentgjennomgang - befaring - samtalar

1700 Slutt for dagen

0830 - 1030 Intervju med

0830 Kommuneoverlege Karl Ytre-Hauge

0915 Kst pleie- og omsorgaleiar Margrethe Stølan Steinsvik

1000 Helse- og sosialsjef Olaus-Jon Kopperstad

1030 Intern oppsummering

1130 Sluttmøte i Rådhuset

- Tilbakemelding - oppsummering – kva for observasjoner er gjort

1230 Slutt

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.