1. Innledning
2. Hovedinntrykk
3. Dokumentunderlag
4. Omfang og gjennomføring
5. Reviderte forhold og observasjoner
6. Avvik
7. Anmerkninger

Vedlegg:

• Dokumentoversikt
• Deltakere
• Program for tilsynet
• Oversikt over faglige prosedyrer ved FSM
• Begrep og uttrykk benyttet i rapporten
• Oversikt over adressater for rapporten

Rapportens dato:
10.08.1998

Formålet med systemtilsyn er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem

I rapporten vil avvik, som er avdekket under tilsynet, og anmerkninger fremgå. For definisjon av disse og andre begreper benyttet i rapporten, se vedlegg 5.

Kirurgisk avdeling har kommet et godt stykke på vei når det gjelder skrevne prosedyrer på avdelingsnivå ("Nivå 2"). Det er en positiv holdning til at kvalitetssikring skal utvikle seg til en måte å arbeide på, men det bør oppmuntres til en mer aktiv bruk av "prosedyrepermene".

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen, herunder innhentet materiale
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

For mer detaljert oversikt over dokumentunderlag for dette tilsynet, se vedlegg 1.

Tilsynet ble gjennomført på 1 dag, den 16.06.1998. Tilsynet begynte med åpningsmøte (20 min.) der de fremmøtte (se vedlegg 2) ble informert om tilsynets art og gjennomføring. Det var oppsatt 6 intervjuer av ½ times varighet hver og ett intervju med sjeflegen (15 min.). Det ble anmodet om snarest mulig fremlegging av journaler på 3 navngitte personer (personer som tidligere har fått uformell klage behandlet av fylkeslegen). Ytterligere én journal ble innhentet for pasient som nylig var overført til sykehjem. De samme journaler ble gjennomgått. Tilsynet ble avsluttet med et avslutningsmøte på 30 minutter.

Verifikasjon foregikk delvis ved forhåndsinnhentede retningslinjer (prosedyrer), annen dokumentasjon fremlagt før eller under tilsynet, intervjuer (et forhold ble ansett verifisert dersom minst 2 intervjuede avga samme svar), eventuelt en kombinasjon av ovennevnte metoder.

Regelverk:

• Lov av 30. mars 1982 om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3, første ledd

"Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift."

5.1.1 -Om det forelå klarhet i eget ansvar

For ansatte "lenger ned" i organisasjonen, var det større uklarhet om ansvarsavgrensning, herunder også om deltakelse i internkontrollarbeidet.

Det foreligger oversikter over organisasjonsstruktur. Disse er imidlertid oppdelt etter yrkesgrupper. Således foreligger det en organisasjonsplan for henholdsvis leger, sykepleiere og merkantilt personell.

Det forelå en viss uklarhet med hensyn til ansvarsavgrensning mellom oversykepleier og seksjonsoverlege(r).

5.1.2 - Klarhet i ansvarsforhold og eventuell deltakelse i internkontrollprosessen etter tilsynsloven

5.1.3 – Informasjon/tilbakemelding med hensyn til internkontrollarbeidet

– Lov av 19.06.1969 om sykehus m.v., §§ 18, (om plikten til forsvarlig drift) 18a (om pliktig melding til fylkeslegen om betydelig skade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen) og 18 b (om plikten til å opprette kvalitetsutvalg ).

– Lov av 13.06.1980 nr. 42 om leger, § 41 om melding av unaturlig dødsfall til politiet.

5.2.1 - Om det foreligger rutiner for melding av skade på pasient

Avviksmelding om "betydelig skade" på pasient og næruhell blir skrevet i samråd med overlege. Avdelingsoverlegen skal varsles. I dette ligger en beskyttende avlastning av en kollega hvilket kan være nødvendig i slike situasjoner. Hvis hendelsen ble ansett som å falle inn under kategorien krav til avviksmelding, ble denne sendt til Kvalitetsutvalget som eventuelt besluttet melding til eksterne organer (f.eks. fylkeslegen). I "Håndbok for skademeldinger" fremgår det at "alle skader, uhell og nestenuhell" skal meldes til til Kvalitetsutvalget.

Rutiner for tilbakemelding fra Kvalitetsutvalget hadde forbedringspotensiale i seg, jf punkt 5.1.3.

5.2.2 - Kunnskap om avgrensning og saksgang

5.2.3- Rutiner for melding til politiet

5.2.4 - Kunnskap om kvalitetsutvalgets plass og funksjon

– Forskrift av 17. 03.1989 om leges og helseinstitusjons journal for pasient, §§ 5 (om føring og tilgjengelighet), 6 (om krav til journalføring), 7 (om innhold av journal) og 9 (om ansvar for journal i helseinstitusjon).

5.3.1 - Hvilke prosedyrer som foreligger for føring/fortløpende føring av journal (jfr. § 6.2)

Journalen ble ajourført ved "endringer". I henhold til prosedyren skal journalen dog minst oppdateres hver uke.

Journalsystemet er ikke helhetlig og fortløpende i det eventuelt opphold ved psykiatrisk avdeling ikke fremgår av journalen.

Gjennomføringen av et nytt journalsystem har skapt betydelig bedre oversikt og ryddigere forhold. I forbindelse med dette har man også sikret seg at egen journal for poliklinisk virksomhet opphører.

Ved initialer fremgår det på kurveark hvilken lege som har forordnet/godkjent bruk av legemidler.

Begrunnelse for inngrep foreligger i journalene.

5.3.2 - Ansvar for journalføring (jf. forskriftens § 9)

Det er etablert rutine for at sekretærene ikke skal gjette, men erstatte uklare diktater "....." og fremlegge det for vedkommende lege med anmodning om oppretting. Journalinnføringer ble forøvrig ikke rutinemessig etterkontrollert av dikterende lege.

Det forelå klarhet i at leges ansvar for journal også omfattet den til journalen vedlagte sykepleiedokumentasjon – uten at en kan se at konsekvensene av dette ble tatt – og at journalen var ordnet. (Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17.03.1989, § 6, annet ledd.)

Leger benyttet sjelden eller aldri sykepleierapporten som informasjonsmateriale under pasientoppholdet. Kommunikasjon var basert på muntlig overføring. Det hendte at man så på denne i forbindelse med epikriseskriving og ved klagebehandling.

5.3.3 - Journalenes tilgjengelighet (jf. forskriftens § 5, første ledd)

Det var problemer med skrivekapasiteten, noe som også kunne føre til forsinkelser – spesielt når det gjaldt epikriser. Det ble antydet at ca. 50 % av tid fra utskrivning av pasient og til epikrise forelå skyldtes mangelfull kapasitet på dette felt. Noe bedring var inntrådt i det man nå fikk bistand også i helgene, men prosedyrens krav om maksimum 2 uker fra utskrivning til endelig epikrise (i hht prosedyrepermen), kunne ofte ikke holdes.

Man hadde nylig tatt i bruk EDB for kontinuerlig registrering av hvor journaler befant seg. Erfaringer var noe sparsomme enda. Systemet forutsetter at det blir fulgt lojalt opp av de ansatte.

Det ble anmodet om snarest mulig å få 3 journaler på navn som for fylkeslegen var kjent gjennom klagebehandling. Journalene ble fremskaffet i løpet av hhv. 12 minutter (2) og 45 minutter (1). Det siste tilfellet ble påvirket av en midlertidig teknisk feil ved arkivsystemet som i løpet av ettermiddagen/kvelden skulle repareres. Den hurtige oppsporing av journaler er meget tilfredsstillende.

5.3.4 - Rutiner for midlertidige og endelige epikriser (jf. forskriftens § 7)

Ved kontroll av en utfylt "Sykepleiesammenfatning" fant tilsynet at den ikke inneholdt opplysninger om hvilke legemidler pasienten skulle bruke, men den inneholdt noen medisinske opplysninger som diagnose, operasjonsfunn og tilråding om når suturene kunne fjernes.

Adressering av endelig epikrise var ikke harmonisert med pasientens eventuelle midlertidige adresse etter utskrivning. Således kunne innleggende/behandlende lege få epikrise, mens eksempelvis tilsynslegen ved det sykehjemmet pasienten ble innlagt på ikke får medisinske opplysninger fra sykehuset.

– Lov av 19.06.1969, nr 57 om sykehus m.v., § 18 (om kravet til forsvarlighet)

– Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsevesenet, § 3, første ledd (om plikten til etablering av internkontroll).

5.4.1 - Rutiner for sikring av rett kompetanse

5.4.2 - Muligheter og praksis i forbindelse med opplæring

Utvikling av repertoiret for unge leger innen kirurgi, ble gjennomført på forsvarlig måte gjennom prosessen assistanse –>, operasjon under veiledning –> før en slapp til på egen hånd. Det foreligger oversikter over krav som foreligger innenfor de forskjellige kirurgiske spesialiteter.

Det kunne ikke dokumenteres at noen ble satt til, eller på noen måte ble presset til å utføre arbeid som de ikke følte seg kvalifisert for.

Noen form for intern godkjenning for å forestå bestemte prosedyrer, eller dokumentasjon for at den enkelte hadde gjennomgått fastlagt opplæring, forelå ikke. Det ble forutsatt at den usikre ba om bistand.

5.4.3 - Sikring av forsvarlig kommunikasjon med pasienter og pårørende

Vedlegg 1 - Dokumentoversikt

Oversikt over dokumenter som er lagt til grunn for revisjonen ved virksomheten.

Lov og forskriftsgrunnlaget:

Mottatte dokumenter fra Fylkessjukehuset i Molde:

• Kvalitetssystem Nivå 1 – SYSTEMHÅNDBOK FOR FSM
• Kvalitetssystem Nivå 2 – KVALITETSHÅNDBOK FOR KIRURGISK AVDELING
• Kvalitetssystem Nivå 1 – LEGEMIDDELHÅNDTERING
• PROSEDYREPERM – Fylkessjukehuset i Molde
• HÅNDBOK FOR SKADEMELDINGER –Fylkessjukehuset i Molde

Mottatt under tilsynet:

• Skjema A5 "Sykepleiesammenfatning", utskrivningsskjema med pleieopplysninger som skal følge pasienten
• Skjema A6 "Pasientorientering", utskrivningsskjema med legeopplysninger som skal følge pasienten (del av nytt journalsystem)
• Skjema G1-G4 for sykepleiedokumentasjon (del av nytt journalsystem)
• "Veiledning for bruk av sykepleiedokumentasjon ved Fylkessjukehuset i Molde og Fylkessjukehuset i Kristiansund"
• "Organisasjonsplan for Fylkessjukehuset i Molde"

VEDLEGG 2 - Deltakere

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som deltok i systemtilsynet:

• 1: Åpningsmøtet
• 2: Intervju
• 3: Avslutningsmøtet

Fra Fylkeslegen i Møre og Romsdal deltok følgende:

VEDLEGG 3 - Program for tilsynet ved kirurgisk avd., FSM, 16.06.1998

Fra kl.	Til kl.	Aktivitet
08:30	08:50	Åpningsmøte i festsalen (åpent)
09:00	09:30	Intervju med oversykepleier Berit Longva Nilsen
09:45	10:15	Intervju med leder kir.eksp. Audhild Grødahl
10:15	10:45	Intervju med sykepleier Lars Ervik
11:00	11:30	Intervju med fung. seksj.overlege Inge Holm Nygaard
11.30	12.15	Lunch og intern diskusjon
12:15	12:45	Intervju med ass.lege Kenneth Klemetzen
12:45	13:15	Gj.gang av journaler
13:15	13:45	Intervju med avdelingsoverlege Terje Hasselgård
14:00	14:15	Intervju med sjeflege Oddbjørn Hauge
15:00	15:30	Avslutningsmøte i festsalen (åpent)

Programmet ble gjennomført som oppsatt.

VEDLEGG 4 - Oversikt over medisinske prosedyrer ved kirurgisk avdeling

VEDLEGG 5 - Begrep og uttrykk benyttet i rapporten

Anmerkning	Forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke.
Avvik	Innebærer en mangel på oppfyllelse av myndighenes krav. Medfører krav til retting/oppretting.
Internkontroll	Bedriftens/virksomhetens egen kontroll med at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.
Internkontroll-system	Planlagte og systematiske tiltak som er nødvendig for å sikre at internkontrollen virker i samsvar med forutsetningene.
Kvalitet	Helhet av egenskaper og kjennetegn som et produkt eller en tjeneste har, som vedrører dets evne til å tilfredsstille fastsatte behov eller krav som er antydet.
Kvalitetssikring	Alle planlagte og systematiske tiltak som er nødvendige for å skape tilstrekkelig tiltro til at en tjeneste vil tilfredsstille angitte egenskaper til kvalitet.
Prosedyre	Skriftlig nedfelt retningslinje for rutine(r) (Kan være muntlig, men benyttes her – til forskjell fra rutiner – som skriftlig og dermed dokumenterbar fremgangsmåte.)
Revisjon	Ekstern kontroll med om driften er i samsvar med gjeldende regelverk
Rutiner	Fremgangsmåter som er alment forstått og fulgt av de ansatte det gjelder.
Verifikasjon	Bilag, eller annet som bekrefter/dokumenterer en påstand

Vedlegg 6 - Oversikt over adressater for endelig tilsynsrapport

Adressat	Antall
Fylkessjukehuset i Molde, direktøren	1
Gjenpartsadressater m/ trykte vedlegg
Statens helsetilsyn	5
Sosial- og helsedepartementet	3
Fylkessjukehuset i Molde: Sjeflege Avdelingsoverlege, Oversykepleier, Øvrige Intervjuede	1 1 1 4
Møre og Romsdal fylkeskommune, Helse- og sosialavdelinga	3