INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Tilsynet er utført som systemrevisjon

Kvalitetsarbeidet var preget av stor aktivitet på overordnet nivå i sykehuset med forslag og konkret råd og veiledning til de forskjellige avdelinger. På avdelingsnivå var det opprettet kvalitetsråd med ansvar bl.a. å behandle avviksrapporter og iverksette nødvendige tiltak. Saksfordelingen mellom kvalitetsråd og kvalitetsutvalget var noe uklar. Meldinger om svikt, feil, uhell og nestenuhell ble håndtert ulikt. Avvikshendelsene ble i liten grad fulgt opp systematisk og brukt i forbedringsøyemed. Det totale ansvar for kvalitetsarbeidet var lagt til direktøren.

Ved revisjonen ble det ikke konstatert avvik. Det ble grunnlag for to merknader

Dato: 17..07.2000

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler de merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

• Sending av revisjonsvarsel 29.03.00
• Utarbeiding av problemstillinger/sjekklister: - uke 22-23
• Mottak av dokumenter fra sykehuset, samt
• Melding om kontaktperson ved sykehuset:
• Utarbeiding av og sending av brev med program m.v.
• Gjennomføring av revisjonen: 21.-22. 06.2000

Program for revisjonen

Verifikasjoner – gjennomgang av interne avviksmeldinger

Sluttmøte

• Revisjonen vil strekke seg over 2 dager
• Utkast til rapport sendes sykehuset innen 2 uker etter avsluttet besøk
• Sykehuset får frist til innen 2 uker å kommentere utkastet til rapport
• Endelig rapport sendes sykehuset innen en uke

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 10 interne avviks- og skademeldinger m.v. i Kvalitetsutvalget.
• Protokoll fra Kvalitetsutvalgets møter for 1999 og år 2000.
• Møtereferater og saker fra kvalitetsrådenes møter i de aktuelle avdelinger.
• Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

1

• Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal har etablert internkontrollsystem på nivå 1 og 2
• Internkontrollsystemet omfatter meldinger og behandling av avvik
• Kvalitetssystemet er under stadig forbedring og utvikling
• Sykehuset har opprettet kvalitetsutvalg forankret i sykehusets ledelse
• Kvalitetsutvalgets myndighet og mandat er i samsvar med myndighetenes retningslinjer
• Kvalitetsutvalgets oppgaver er definert og i store trekk kjent for personalet
• Kvalitetsutvalget avholder rutinemessige møter på en formell og ryddig måte.
• På hver avdeling er det opprettet kvalitetsråd med mandat å behandle avviksrapporter m.v.

2

• Sykehuset har rutiner og prosedyrer for melding av svikt, feil, uhell og nestenuhell
• En del feil, uhell og andre avvik meldes til og håndteres i kvalitetsrådet på avdelingsnivå, en del saker meldes til kvalitetsutvalget direkte fra avdelingsledelsen uten kvalitetsrådets medvirkning.
• Det er ikke en klar oppfatning på avdelingsnivå med hensyn til hva som menes med uhell, feil og "nestenuhell" og som skal meldes som avvik
• De fleste saker vedrørende pasientskader meldt på skjema ik- 2448 refereres summarisk i kvalitetsutvalget

3

• Informasjon om avvikshendelser benyttes ikke systematisk til kartlegging og analyse som grunnlag for kunnskap til å forebygge svikt
• Systematisk oppfølging med anmodning om korrigering av avvikshendelser og gjennomføring av forbedringstiltak på avdelingsnivå er ikke dokumentert

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring m.v.
• Avviksbehandling i sykehuset (kirurgisk avdeling og psykiatrisk avdeling), med hensyn til hvordan svikt, feil, uhell og nestenuhell identifiseres, meldes og håndteres.
• Oppfølging og korrigeringer av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt.

Det ble ikke konstatert avvik ved tilsynet. Der foreligger imidlertid et betydelig forbedringspotensiale på de reviderte områder. Ut fra dette framkommer følgende merknader:

Merknad 1

Sykehuset identifiserer, melder eller håndterer ikke svikt, feil, uhell og nestenuhell på en systematisk måte.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke en klar oppfatning på avdelingsnivå med hensyn til hva som menes med uhell, feil og "nestenuhell" og som skal meldes som avvik.
• De fleste saker vedrørende pasientskader meldt på skjema ik- 2448 refereres summarisk i kvalitetsutvalget.
• En del feil, uhell og andre avvik meldes til og håndteres i kvalitetsrådet på avdelingsnivå, en del saker meldes til kvalitetsutvalget direkte fra avdelingsledelsen uten kvalitetsrådets medvirkning.

Kommentarer:

Sykehuslovens § 18 b med utfyllende retningslinjer, jf rundskriv IK-7/94, forutsetter at kvalitetsutvalget har en aktiv og koordinerende rolle i kvalitetsutviklingen ved sykehuset og mottar og følger opp avviksmeldinger. Kvalitetsutvalget skal også kunne gi råd og veiledning overfor avdelinger og helsepersonell. Herunder må kvalitetsutvalget avklare hva som skal oppfattes som avvik og er meldepliktig eller ei og hvor meldingen skal gis m.v. Det ble konstatert at meldinger fra eksterne tilsynsinstanser, der systemsvikt ble påpekt, ikke ble gjort kjent for kvalitetsutvalget.

Når det gjelder meldinger vedrørende pasientskader, blir disse gjennomgått av skadeutvalgets leder og framlagt i form av en skriftlig tabellarisk oversikt for kvalitetsutvalget. Det er opplyst at kvalitetsutvalgets medlemmer ofte spør nærmere om enkeltsaker.

Ved sykehuset er det opprettet kvalitetsråd ved samtlige avdelinger. Rådene var tverrfaglig sammensatt og med en lege som medlem. Ved tilsyn på kirurgisk og psykiatrisk avdeling ble behandlingen av saker i kvalitetsrådene gjennomgått. I psykiatrisk avdeling var rådet nyetablert og i en utviklings- og prøvingsfase. I kirurgisk avdeling var der på områder stor aktivitet og hyppige meldinger fra de enkelte poster i avdelingen. I all hovedsak var sakene meldt fra sykepleien og representerte innholdsmessig sykepleiers virksomhet i avdelingen. Lege deltok ikke rutinemessig på alle møter og arbeidet med kvalitetssikring etter denne metode hadde heller ikke tilstrekkelig oppmerksomhet.

I et internt notat til kvalitetsrådet pekes det på at kvalitetsrådet bare mottar en del saker, og sjelden de mer alvorlige knyttet til pasientskader. Særlig saker fra legehold mangler. I en sak fra kvalitetsrådet presiseres det imidlertid som én hendelse: "Amputasjon utsatt pga. julelunsj".

Merknad 2

0ppfølging av meldinger om avvik for å forebygge svikt og feil i sykehuset og derved forebygge at pasienter utsettes for uforsvarlig behandling ivaretas ikke på en systematisk/gjennomført måte ved Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Informasjon om avvikshendelser benyttes ikke systematisk til kartlegging og analyse som grunnlag for kunnskap til å forebygge svikt.
• Systematisk oppfølging med anmodning om korrigering av avvikshendelser og gjennomføring av forbedringstiltak på avdelingsnivå er ikke dokumentert.

Kommentarer:

Tilsynslovens § 3, første ledd pålegger fylkeslegen å føre tilsyn med at sykehuset fører tilsyn med egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt. Dette motsvarer en plikt for sykehuset til systematisk å nytte avvikshendelser til å forebygge framtidig svikt og feil.

Sykehuslovens § 18, første ledd forutsetter at sykehuset driver sin virksomhet på en forsvarlig måte og herunder driver systematisk kvalitetsforbedring bl.a. på basis av meldinger m.v. av avvikshendelser. Å unnlate å nytte feil og svikt på en systematisk måte til å forebygge nye avvik kan utsette pasientene for fare og innebære en uforsvarlig virksomhet.

Det er en gjennomgående observasjon at tilbakemelding og oppfølging av enkelthendelser ikke er en fast rutine ved sykehuset. De fleste meldinger tas til etterretning i utvalget, men det forekommer at det gis tilbakemelding til avdelingene med anmodning eller forutsetning om korrigering. Det kan ikke sees at meldingene er gjenstand for en grundig og systematisk behandling i avdelingene eller at avdelingene gir tilbakemeldinger om at gjennomføring av korrigeringer har skjedd eller at dette blir kontrollert fra sykehusledelsens side.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om Sykehus
• Lov om Statlig tilsyn med helsetjenesten
• Rundskriv IK 7/94
• Veileder for fylkeslegens felles tilsyn med internkontroll i sykehus
• Virksomhetens egen dokumentasjon:
  - Kvalitetssystem ved FSK (Nivå 1), basisdokument
  - Melderutiner for avvikshendelser ved FSK
  - Avviksmeldinger ved FSK, revidert utgave
  - Dokumentasjon fra kirurgisk klinikk
  - Dokumentasjon fra anestesiavdelingen
  - Prosedyresamling for avviksbehandling (utlevert under tilsynet)

PROGRAM FOR FYLKESLEGENS TILSYN MED INTERNKONTROLL - SENTRALSJUKEHUSET I MØRE OG ROMSDAL 21. – 22.06.2000

21.06. 2000
1000 Åpningsmøte - alle deltar
Intervju 1040 – 1530
Intervju med følgende ved kir.avd
1040 Oversykepleier Berit Overøye
1120 Ass.lege Oddvar Sandvik
1150 Avdelingssykepleier Kjell Brunstad
1220 Avdelingsoverlege John Slørdal
1300 Lunsjpause

Intervju med følgende ved psykiatrisk avdeling
1345 Avdelingsoverlege Åse Roland
1430 Fung. avdelingssykepleier Bjarne Moritz-Olsen
1500 Seksjonsoverlege Arild Hunstad
1530 Leder kvalitetsutvalget sjefsykepleier Helge Ristesund

1600 - 1730 Verifikasjoner – gjennomgang av interne avviksmeldinger m.v.

22.06.

0900 – 1130
Intervju med
0900 Nestleder i kvalitetsutvalget, sjeflege Kåre Michelsen *)
0940 Medlem kvalitetsutvalget, avd.sykepleier Inge Ødven
1015 Direktør Astrid Eidsvik

1045 Verifikasjoner
1130 Lunsjpause
1200 Intern oppsummering

1330 Sluttmøte - alle deltar
1400 Slutt

*) Sjeflege Kåre Michelsen var fraværende. Kvalitetskoordinator Arne Hellevik ble intervjuet i hans sted.