INNHALD

Formålet med tilsynet er å vurdere korleis sjukehuset tek omsyn til – og følgjer – ulike krav frå sentrale styresmakter gjennom sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen ser mellom anna etter om:

• verksemda sin internkontroll er tilfredsstillande og dekkjande,
• om handlingar blir utført i samsvar med skrivne rutinar og ut frå kva som er hevda og
• om verksemda når sine mål og driv verksemda innafor dei rammer styresmaktene har sett.

Systemrevisjonen vart gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og verifikasjon for å sjå om eventuelle instruksar og prosedyrar blir følgt i praksis. Rapporten handlar om avvik som er oppdaga under revisjonen og merknader som tilsynet elles finn det nødvendig å gi.

• Avvik er definert som manglande oppfølging av dei krav som ligg føre i lov- og regelverk frå sentrale styresmakter.
• Merknad er tilhøve som ikkje er avvik, men der tilsynet finn det mogleg eller ønskjeleg å få til forbetring.
• Sjukehusinfeksjonar: "En infeksjon som oppstår under eller etter, og som følge av opphold i sykehus eller annen helseinstitusjon."
• Infeksjonskontrollprogram: "Et program som omfatter alle nødvendige tiltak for å forebygge og motvirke sykehusinfeksjoner og for håndtering og oppfølging av utbrudd av slike infeksjoner."

• Gjeldande regelverk (sjå framsida).
• Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen.

• Verksemda sine dokument som gjeld dagleg drift og andre tilhøve – avgrensa til det som var målet for tilsynet – motteken før og under tilsynet.

Mottekne dokument er opplista i vedlegg l.

• Første varsling med innhenting av skriftleg dokumentasjon.
• Siste varsling med timeplan og namnet på dei som skulle intervjuast – ei veke før tilsynet.
• Opningsmøte på staden før tilsyn/intervju.
• Intervju og gjennomgang av dokument
• Verifikasjon/ besøk på barneavdelinga
• Sluttmøte etter tilsynet på sjukehuset saman med dei intervjua og leiinga ved sjukehuset. I dette møtet blei det gitt uttrykk for dei observasjonane som blei gjort under tilsynet.
• Skriftleg oppsummering og observasjonar sendt ut for oppretting av faktiske feil, - førebels rapport
• Avsluttande rapport.
• Vi viser til oversyn over program i vedlegg 2.

Verifikasjon:

• Smittevernhandboka var lett tilgjengeleg på avdelinga. Den var kjent og vart brukt av helsepersonellet i avdelinga.
• Skjema for hantering av avvik blei oppbevart på vaktrommet. Melding av avvik var ein relativt ny rutine.
• Barneavdelinga hadde korridorpasient tilsynsdagen. Det vart hevda at i store deler av året vert sengekapasiteten overskriden, slik at barneavdelinga regelmessig har korridorpasientar. Det har hendt at korridorpasient har tilhøyrt gruppa med behov for isolering.
• Ved behov for isolasjon av pasient må avdelinga ta i bruk einskildrom som har sluse og toalett, men ikkje dusj og dekontaminator
• Nedvask av pasientrom var teke over av eksternt vaskebyrå. Det vart hevda at kvaliteten på reinhaldet var redusert etter at denne ordninga vart innført.

Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for iverksetjing og vedlikehald

Avvik 1:
Infeksjonskontrollprogrammet ved sjukehuset manglar eit system for vedlikehald, opplæring og evaluering

Avvik frå

Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1:

"Alle helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram (…) Infeksjonskontrollprogrammet skal angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvar for de tiltak programmet omfatter Institusjonens ledelse skal sørge for at infeksjonsprogrammet utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollprogram (…)."

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket: Infeksjonskontrollprogrammet/ smittevernhandboka er ein integrert del av sjukehuset sitt kvalitetssystem. Den var kjent blant personalet og lett tilgjengeleg i avdelinga. Men smittevernhandboka er relativt ny og generell når det gjeld prosedyrar og plan for infeksjonsovervåking. Barneavdelinga har ikkje funne det hensiktsmessig å utarbeide eigne generelle prosedyrar på nivå 2, men var i ferd med å revurdere dette. Ansvarsforholda er rimeleg klare, men det manglar system for vedlikehald, opplæring og korleis overvakinga skulle evaluerast.

Merknad 1

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden

- Det vart hevda at hygienesjukepleiar har ein sentral rolle i smittevernarbeidet i sjukehuset. Men det var ikkje tatt inn vikar i hygienesjukepleiar sitt sjukefråvær.

- Helsepersonell med innsikt i sjukehushygiene er for tida ikkje representert i kvalitetsutvalget.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

- Det var gjennomført regelmessige prevalensundersøkingar. Eit meldesystem for sjukehusinfeksjonar i barneavdelinga er nødvendig for at tiltak kan settast iverk straks i den aktuelle situasjon og for å motverke framtidige utbrot.

- Ved behov for endring/revidering av rutinar og prosedyrar vert dette "bestilt" hos hygienesjukepleiar. Det låg ikkje føre skriftleg opplegg for vedlikehald av infeksjonskontrollprogrammet.

- Det var uklart kva personalet la i omgrepet avvikshandtering. Personalet ga forskjellige forklaringar på kva som kan kvalifisere til melding, når har ein meldeplikt og til kven ein skal melde. Rutine for bruk av meldeskjemaet oppfattast å omfatte utelukkande kritiske avvik. System for avvikshandtering med omsyn til oppfølging av retningslinene/ prosedyrane i smittevernhandboka mangla.

Område 2: Forebygging av alvorlege infeksjonar framkalt av antibiotikaresistente bakteriar.


Merknad 3

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

- Sjukehuset har retningsliner for bruk av antibiotika , men ved avdelinga vart det nytta eigne supplerande retningsliner. Dette bør gå fram av avdelinga si skriftlege retningsliner for bruk av antibiotika.

- Det mangla retningsliner for ekstraordinær plassering av pasientar.

Område 3

Handhygiene

Avvik 2

Personalet beheldt ringar og klokker på når dei hadde pasientkontakt.

Avvik frå

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2b pkt 2:
  "Det skal foreligge skriftlige retningslinjer for (…) håndhygiene"
• Av gjeldande prosedyre for sjukehuset gjekk det fram at ringar og klokker er uforeinleg med god hygiene.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

Prosedyre for handhygiene var gjennomgåande kjent for dei intervjua. Det vart hevda at avdelinga var utsett for eit stort smittepress. Likevel beheldt personalet ringar og klokker på. Dersom smitteforholda ved avdelinga tilseier lempligare omsyn, skal dette gå fram av prosedyren for handhygiene. System for avvikshandtering mangla.

Sentralsjukehuset i Ålesund Dato: 26. 04. 00

I tabellen under er det gitt ein oversikt over deltakarar på opningsmøte og sluttmøte, og over dei personar som blei intervjua.

Frå Fylkeslegen:
Egil Storås, fylkeslege
Aslaug Solberg, fylkesjukepleiar
Einar Andersen, kontorsjef

Oversyn over krav om materiale meldt i første varselbrevet og i kva grad materiale blei motteke, samt mottekne dokument under tilsynet

Sentralsjukehuset i Ålesund, Barneavdelinge

torsdag 26.04.2000