INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet
• Samhandling og kontinuitet

Del ble avdekket 3 avvik ved Sykehuset Innlandet HF, Gjøvik.

• Internkontrollsystemet er ufullstendig og ikke oppdatert.
• Individuell plan utarbeides ikke for alle som har rett til det.
• Epikriser blir i et betydeling omfang ikke utsendt innen forsvarlig tid.

Dato: 19. desember 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, Gjøvik i perioden 26. juni 2003 til 19. desember 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark/Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehuset Innlandet HF, Gjøvik, er en del av Sykehuset Innlandet HF. Sykehuset Innlandet omfatter all spesialisthelsetjeneste i Hedmark og Oppland. Dette landsomfattende tilsynet er blitt utført ved følgende deler av Sykehuset Innlandet HF: de psykiatriske akuttavdelingene ved sykehusene på Sanderud og i Gjøvik, distriktpsykiatriske sentra på Tynset og i Gjøvik, Land og Valdres, avdeling Aurdal. Revisjonsteamet har vært felles for alle disse tilsynene, og har vært sammensatt med revisorer fra Helsetilsynet i Oppland og Hedmark.

Fig. viser organisasjonskart over Psykiatrisk avdeling med alle dens enheter.

HF Gjøvik, Psykiatrisk avdeling dekker i hovedsak akuttberedskapen innen psykiatri i Gjøvik, Land og Valdresregionen i Oppland. Psykiatrisk avdeling er samlokalisert med de øvrige sykehusavdelinger i Sykehuset Innlandet HF Gjøvik. Avdelingen består av 2 sengeposter: 1 lukket post godkjent for øyeblikkelig hjelp/tvungent psykisk helsevern med 7 plasser, samt en åpen almennpsykiatrisk/subakutt post med 20 plasser. Det drives poliklinisk virksomhet knyttet til avdelingen. Helsetilsynet i Oppland (tidligere fylkeslegen), har

Revisjonen har som hovedoppgave å vurdere om de sykeste syke innen psykiatrien prioriteres foran de som har mindre alvorlige lidelser og hvorvidt det er en sammenhengende behandlingskjede for disse innenfor Sykehuset Innlandet HF`s område. Sykehuset Innlandet tidligere tatt opp det konstante overbelegget ved avdelingen, noe som medførte en kapasitetsutvidelse. Kapasiteten synes nå ”riktig” og overbelegg er nå et unntakfenomen, men forekommer av og til for å kunne praktisere inntakspolicyen med vurdering av alle som henvises/henvender seg for å vurdere om de fyller kriteriene for øyeblikkelig hjelp.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• organisasjonskart
• virksomhetsplan/målsettinger
• årsmelding 2002
• funksjonsbeskrivelser for seksjonsoverlege, avd. sykepleier og andre stillinger
• navneoversikt over personell
• innholdsoversikt over virksomhetens internkontrollsystem
• aktuelle prosedyrer/rutiner
• rutiner for tilsyn fra psykiatrisk avdeling til de somatiske avdelinger ved divisjon Gjøvik
• rutiner for behandling og oppfølging av pasienter behandlet ved divisjon Gjøvik etter selvpåførte skader
• mal for individuell plan
• informasjonsbrosjyre for pasienter og pårørende
• nytilsattperm for ansatte i akuttpost

Korrespondanse og kommunikasjon mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark/Oppland:

• Varsel om systemrevisjon fra Helsetilsynet i Hedmark, datert 26. juni 2003
• Brev fra Helsetilsynet i Hedmark angående utsettelse av tilsynet, datert 2. september 2003
• Ekspedisjon med oversendelse av materiale fra Sykehuset Innlandet HF, Gjøvik, datert 9. september 2003
• Telefaks/Brev fra Helsetilsynet i Oppland angående fastsettelse av nye datoer for tilsynet, datert 13. oktober 2003
• Telefaks fra Helsetilsynet i Oppland med endelig program for tilsynet, datert 17. oktober 2003
• Orienteringshefte til deltagerne ved tilsynet med presentasjon av det landsomfattende tilsynet m.m.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26. juni 2003

Formøte ble avholdt 16. oktober 2003, med disse tilstede fra virksomheten: Sjefspsykolog Svein Tore Grønseth, Ass. avdelingssykepleier Lars Gøran Klefthagen, Avdelingssjef Liv Thorsen, Avdelingsoverlege Lavrantz Kyrdalen, Seksjonsoverlege Liv Hammerstad

Åpningsmøte ble avholdt 28. oktober 2003

Intervjuer

10 personer ble intervjuet 28. og 29. oktober 2003.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

25 journaler hvorav

• 5 er overført fra Sykehuset Innlandet HF Gjøvik til DPS Aurdal
• 5 frivillige innlagte på døgnenhet tilkn. HF Gjøvik
• 5 innlagt etter tvangsvedtak tilkn. HF Gjøvik
• 5 siste innkomne tilkn. HF Gjøvik
• 5 siste utskrevne tilkn. HF Gjøvik
• 10 henvisninger for akuttinnleggelse

I tillegg ble deler av internkontrollsystem og kvalitetssystem vurdert.

Revisjonsteamet hadde en samtale med medlemmer av kontrollkommisjonen den 28. oktober 2003. Fra de somatiske avdelingene er det innhentet journalopplysninger om de siste 5 personer som hadde blitt henvist til psykiatrisk avdeling pga. selvskade.

Sluttmøte ble avholdt 29. oktober 2003.

Område 1: Styring og ledelse

Følgende områder ble vurdert under tilsynet:

• målsetting, ansvar og myndighet
• kompetanse
• områder med stor risiko for svikt
• oppfølging av de selvskadede
• egenevaluering av tvangsbruk
• rapportering/bruk av data i forbedringsarbeidet

Avvik 1

Internkontrollsystemet er ufullstendig og ikke oppdatert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, b, g, h.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Avvikshåndteringssystemet fungerer ikke tilfredsstillende. Dette framkom under intervjuene og i tilsendt/framlagt dokumentasjon.
• Prosedyrer og andre dokumenter tilknyttet virksomhetens internkontrollsystem er ikke fullstendig oppdaterte i deres henvisninger til lover og forskrifter.
• Bruk av pasientdata er vanskelig å gjennomføre systematisk i forbedringsarbeid bl. a. ved at IMX®-basert registreringssystem ikke fungerer, etter de opplysninger som framkommer under intervjuene. De data som skal rapporteres til Norsk Pasientregister blir ifølge avdelingens ledelse rapportert ihht. rapporteringsoppdrag. Det har imidlertid vært vanskelig å få nytte av de opplysningene som blir produsert og danner grunnlag for sammenligning på landsbasis. Dette skyldes i hovedsak de tekniske løsningene ved det datasystemet som benyttes innen Sykehuset Innlandet HF.
• Gjennomgående i intervjuene framgår det at Psykiatrisk avdeling ved Sykehuset Innlandet HF Gjøvik har en muntlig og uformell tradisjonsoverlevering hva faglig-medisinsk kunnskap og utvikling angår, men med mangelfull forankring til internkontrollsystemet.

Område 2: Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk

Følgende områder ble vurdert under tilsynet:

• rett til vurdering
• rett til prioritering
• rett til øyeblikkelig hjelp
• rett til å klage på tvangsbehandling
• Det ble ikke avdekket grunnlag for avvik eller merknader på disse områder.

Område 3. Samhandling og kontinuitet

Følgende områder ble vurdert under tilsynet:

• oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten
• individuelle planer
• veiledning overfor kommunehelsetjenesten, herunder epikrisetid.

Det ble ikke avdekket grunnlag for avvik eller merknader innenfor oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten.

Avvik 2

Individuell plan utarbeides ikke for alle som har rett til det.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3, pasientrettighetsloven § 4-1 og forskrift om individuelle planer § 6.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervjuene kom det fram at pasientene ikke konsekvent ble forelagt sin rett til å få utarbeidet en individuell plan.
• Revisjonsteamet fant ingen dokumentasjon i de gjennomgåtte journaler på at det er utarbeidet individuelle planer.
• For å få et bilde av hele den sammenhengende behandlingskjede, ble det under intervjuene bedt om synspunkter på hvordan responsen fra kommunehelsetjenesten er når det vurderes naturlig at koordinatorrollen overføres fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten.
• Det ble vist til svært varierende respons fra kommunehelsetjenesten på slike ønsker. Intervjuene brakte videre fram at psykiatrisk sykepleier ble framhevet som gjennomgående kontaktperson i kommunehelsetjenesten, mens (fast)lege i svært variabel grad var tilgjengelig for aktivt samarbeid om individuell plan. [2]

Kommentarer:

• Det lages behandlingsplaner for oppholdet i sykehuset, men ikke alltid individuelle planer med innhold ihht forskriftens § 6, som skal utarbeides i samhandling med andre hjelpeinstanser utenfor sykehuset som for eksempel kommunen.
• I utgangspunktet har alle pasienter under psykisk helsevern rett til å få utarbeidet en individuell plan. Form og størrelse på planen må tilpasses den enkelte pasients behov. Det er viktig å finne fram til praktiske løsninger i håndteringen av individuelle planer for avdelingen og samarbeidende kommuner, men som samtidig ivaretar pasientens behov. Sykehuset har prosedyre for utarbeidelse av individuelle planer og en mal som tilsynsteamet så flere av de steder tilsynet omfattet i Sykehuset Innlandet HF.

Avvik 3:

Epikriser blir i et betydeling omfang ikke utsendt innen forsvarlig tid.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3, forskrift om pasientjournal § 9.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I flere intervjuer framgår det at det ikke overholdes en forsvarlig tidsfrist på epikriseutsending, med noe ulike begrunnelser. Det hevdes i intervjuene at det sendes rutinemessig ut pasientopplysninger ved utskriving i form av sykepleierrapport.
• Ved gjennomgang av de framlagte journalene framtrer oversittelse av forsvarlig tid for utsending av epikrise svært hyppig. Tidsoverskridelsene var til dels store. I ett tilfelle var det ikke sendt epikrise etter ca ½ år.

Kommentarer:

• I merknadene til journalforskriftens § 9, heter det at epikrise vanligvis skal være sendt i løpet av en uke, men imidlertid vurderes konkret i forhold til forsvarlighet knyttet til pasientens behov for oppfølging etter utskriving. Sykehuset Innlandets eget måltall er 80 % innen en uke.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:

• Revisjonsleder/Underdirektør Tony Heyerdahl (Helsetilsynet i Oppland)
• Revisor/fylkessykepleier Irene Hanssen (Helsetilsynet i Hedmark)
• Revisor/fylkeslege Per Thorolf Røhr (Helsetilsynet i Oppland)
• Revisor/underdirektør Inger Marie Tofthagen (Helsetilsynet i Hedmark)

[1] I tillegg til tilsyn med helsetjenester i voksenpsykiatrien, er rett til vurdering, nødvendig helsehjelp og fritt sykehusvalg ved somatiske poliklinikker tema for landsomfattende tilsyn i 2003.

[2] Samme tema er tatt opp med Sykehuset Innlandet HF Gjøvik fra kontrollkommisjon. Helsetilsynet i Oppland vil i ettertid ta opp regelverket rundt individuelle planer med kommunehelsetjenesten i Oppland, i forbindelse med at flere tjenester fra 1.1.2004 blir omfattet av plikten.