INNHALD

Samandrag

Denne rapporten omtaler påpeikte avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande områda:

• Tilboda til personar med mistenkt mental svikt, herunder samhandling i helsetenesta og korleis ein sikrar medisinsk utgreiing
• Sakshandsaming ved tildeling av helsetenester, herunder korleis ein sikrar pasientmedverknad ved utforming av tilbodet, fagleg grunnlag for å fatte vedtak, omfang av hjelp i tildelinga, og om vedtak vert begrunna.
• Avgrensing av rettar og bruk av tvang overfor aldersdemente, herunder korleis ein sikrar pasientmedverknad i det daglege stell og individuell tilrettelegging for å førebygge bruk av tvang, samt kontroll med bruk av tvang.

Pasientane sine behov synes å bli dekkja i praksis på dei områdane som var undersøkt i tilsynet. Det er ikkje etablert spesielle tiltak for demente i kommunen. Kommunan manglar system som sikrar medverknad frå pasient/ pårørande i utforminga av tilbod og i tilrettelegging av tiltak og hjelp i det daglege. Kommunen har ingen rutine som sikrar kartlegging og utredning av eldre med mistanke om mental svikt. Søknader og saksutgreiingar er manglefulle særleg når det gjelder tilbod om teneste til personar med mental svikt. I vedtaka framkom ikkje føremål, kva for tiltak og teneste hjelpa skulle omfatte.

Revisjonen har avdekkja eit avvik og det framkom to merknader.

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Halsa kommune i perioden 12. og 13. juni 2001. Revisjonen inngår som ein del av fylkeslegens planlagde tilsynsverksemd i år, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens helsetilsyn.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda tek i vare ulike myndigheitskrav ved hjelp av internkontroll. Revisjonen omfatta undersøking om:

• aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

Halsa sjukeheim har 24 plassar i ei somatisk avdeling og inga skjerma eining for demente. Det var ein av pasientane som hadde diagnose innafor demenssjukdomar.

I kommunen er det 126 personar over 80 år, (kilde: Kostra) og det tilsvarar ei sjukeheimsdekning på 19 % per eldre over 80 år. Det er starta bygging av 6 nye sjukeheimsplassar som skal leggast til rette for aldersdemente. I planane skal talet på tosengrom reduserast og kommunen skal ha 26 sjukeheimsplassar etter ombygginga.

Heimesjukepleien har kontora sine i sjukeheimen. I heimesjukepleien var det registrert 58 pasientar ved siste årsskifte. (kilde: Kostra) Det var ingen av pasientane som hadde diagnosen demens.

På opningsmøte blei det opplyst at rådmannen ikkje kunne møte i tilsynet.

Verksemdas eigen dokumentasjon:

• Helse- og sosialplan 1998 – 2003
• Årsmelding for helse- og omsorgsetaten år 2000
• Internkontrollsystem, felles for alle avdelinger og diverse rutinebeskrivelser for Halsa sjukeheim og seksjon hjemmetjenester
• Samlet saksframstilling; drifts- og personell konsekvenser som følge av ombygging og omlegging av tjenesteytingen innen en samordnet omsorgstjeneste, arkivsaksnr 00/01098, med vedtak
• Liste over ansatte i pleie- og omsorgstjenesten
• Stillingsbeskrivelse for psykiatrisk sykepleier, vedtatt 19.09.2000, sak 12/00
• Skjema for søknad om pleie og omsorgstjenester
• Inntak til institusjoner, kort-og langtidsopphold, dagplasser, avlastning, sak 14/91 helse-og sosial, datert 22.03.91

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Brev frå Fylkeslegen til kommunen med melding om tilsyn 03.05.2001
• Brev frå Halsa kommune med oversending av dokumentasjon 14.05.2001
• Brev frå fylkeslegen til kommunen med program 05.06.2001

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn : 03.05.2001

Opningsmøte : 12.06.2001

Intervjuer
Ti personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomført :

Befaring og samtalar i sjukeheimen og heimesjukepleiekontora
Dokumentgjennomgang av :

• 6 Pasientjournalar
• Protokoll for inntaksnemda
• Alle søknader om heimesjukepleie i år 2001
• Liste over inntak i sjukeheimen
• Legevisittbok i sjukeheimen

Sluttmøte : 13.06.2001

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Tilboda til personar med mistenkt mental svikt, herunder samhandling i helsetenesta og korleis ein sikrar medisinsk utgreiing

Avvik 1

Kommunen har ikkje system som sikrar tilfredsstillande utgreiing ved mental svikt.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, første ledd:

  " Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift."

• Lov om helsetjenesten i kommunen § 6-3, tredje ledd:

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Internkontrollsystem i pleie og omsorgstenestene er under utarbeiding.
• Det er ikkje etablert spesielle tiltak for demente pasientar.
• Kommunen har ingen rutine som sikrar kartlegging og utredning av eldre med mistanke om mental svikt.
• Det ligg føre prosedyre og skjema for avviksregistrering. Prosedyren er lite kjent og blir ikkje følgt.
• Kommunen har personell med faglege kunnskapar om demens. Arbeidet med demente er ikkje organisert slik at det blir god utnyttelse av tjenestetilbodet
• I utgreiing av demenssjukdomar manglar det dokumentasjon på vurderinga av behov for råd og rettleiing frå spesialisthelsetenesta.
• Journalopplysningar for utgreiing av pasienter med redusert mental funksjon og eventuell mental svikt er ofte mangelfulle.

Kommentarar:

Det var mangel på system og rutinar som sikra forsvarleg utgreiing av demenssjukdomar hos dei einskilde pasientane. Kommunen har ansvar for at det blir etablert system og pliktar å sjå til at det blir følgd. Oppgåva med utgreiing av demenssjukdomar er ei oppgåve der kartlegging av funksjonsnivå bør inngå saman med medisinsk undersøking, for å sikre at pasientar med mental svikt får tenester som er tilpassa deira behov.

Område 2:

Merknad 1:

Kommunen har ikkje etablert eit tilfredsstillande system som sikrar forsvarleg sakshandsaming ved tildeling av pleie og omsorgstenester.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen har ikkje et system som sikrar brukermedverknad herunder ved utforming av tjenestetilbodet.
• Søknader og saksutgreiing er mangelfull særleg når det gjelder til personer med mental svikt og det mangla saksopplysningar i pasientjournal.
• Det gis opplysning om klageordning i vedtaka, men det gis feil opplysningar i vedtak for korttidsopphald i sjukeheimen (til fylkesmannen).
• Dei fleste som søkjer om plass i sjukeheim får tilbod om korttidsopphald, men formålet med opphaldet kjem ikkje fram.

Kommentarar:

Dei fleste som søkjer eller trenger helsehjelp frå pleie- og omsorgstenesta får slik hjelp. Ved sjukeheimsopphald framkom ikkje føremål, kva for tiltak og teneste opphaldene skulle omfatte. Ei slik ordning kan medføre at pasientane blir pålagt ein større økonomisk belastning ved korttidsopphald før et langtidopphald enn dei vil få ved å få tildelt langtidsopphald direkte.

I vetaka om heimesjukepleie kom ikkje omfanget av hjelp fram, eller kva slags helsehjelp den einskilde skulle få. Det føre lett til at pasientane og personalet ikkje har same føremål med hjelpa til den einskilde.

Saksopplysningane er ofte viktige for personalet i sjukeheimen når dei tek imot nye pasientar, og særs viktig er opplysningar om føremålet med opphaldet.

Det blei opplyst på sluttmøte at skjemaene for vedtak om korttidsopphald no var retta opp når det gjeld klageordninga.

Merknad 1 :

Kommunen har ikkje etablert ordningar som sikrar pasientmedverknad.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det var lite avgrensing av pasientane sine rettar og bruk av tvang i praksis.
• Det er ikkje etablert et system som sikrar samtykke og medverknad frå pasient /pårørande og informasjon til pasient /pårørande.

Kommentarar:

Personalet i sjukeheimen ga til kjenne respekt, djup innsikt og god fantasi til å bruke positiv motivering framfor tvang overfor demente pasientar. Det kom fram at personalet ser at pasientane ikkje alltid forstår handlinga og såleis ikkje sett seg til motverge. Det var likevel ikkje til hinder for at pasientar utan samtykkekompetanse blir medisinert. Pasientrettighetslova har reglar for korleis dette kan ordnast.

Oversikt over personar frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Marie Eide, revisjonsleder
Seniorrådgiver Asbjørn Berge, revisor
Ass. fylkeslege Karsten Vingen, revisor
Kvalitetsrådgiver Vigdis Rotlid Vestad, observatør