INNHALD

Samandrag

• Denne rapporten beskriver de forhold som ble avdekket innen de reviderte områdene.
• Systemrevisjonen var i hovedsak fokusert på internkontroll i sykehus med hovedvekt på kvalitetsutvalgenes funksjon i virksomhetens interne avviksbehandling.

Revisjonen avdekket aktivitet og engasjement i kvalitetsutvalget når det gjaldt utvikling av kvalitetssystem og implementering av kvalitetstenking og oppfølging av hendelser. Så vel på sluttmøte som åpningsmøte var det brei deltaking fra flere avdelinger ved sykehuset.

• Meldesystemet omfattet i stor grad melding av pasientskader. Det var i mindre grad lagt opp til melding om svikt, feil, uhell og nestenuhell.
• Avvikshendelsene ble i mindre grad fulgt opp systematisk og brukt i forbedringsøyemed på avdelingsnivå.

Ved revisjonen ble det ikke konstatert avvik. Det ble grunnlag for tre merknader

1. Innleiing

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved Fylkessjukehuset i Molde

18.– 19. 04. 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet og som del av et felles tilsyn i alle fylker.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å se etter om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis og om de fysiske forhold evt. tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Omtale av sjukehuset - særlege tilhøve

Ingen spesielle forhold ble observert.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:
  - Brev fra fylkeslegen av 30.01.01 til FSM – Varsel om revisjonen
  - Brev fra FSM av 20.03.01 - Oversendelse av dokumenter
  - Brev fra fylkeslegen til FSM – Program for tilsynet
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:
  - Internkontrollsystem med prosedyrer for kvalitetsutvalet si organisering og funksjon når det gjelder den interne avviksbehandling i sykehuset
  - Internkontrollsystem med prosedyerr/retningsliner for håndtering av svikt, feil og uhell på nevrologisk avdeling.
  - Oversikt over medlemmer i kvalitetsutvalet og deres stilling eller funksjon ved sykehuset
  - Fullstendig liste over samtlige ansatte ved nevrologisk avdeling.
  - Oversikt over hvem som har et overordnet og/eller et koordinerande ansvar ved avdelingen for mottak og oppfølging av avviksmeldinger, samt evt. annet personell som skal involveres i denne prosessen på den samme avdelingen.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter etter følgende revisjonsplan og program:

• Sending av revisjonsvarsel til FSM 29.01.01

• Gjennomføring av revisjonen:- 18.- 19.04 i samsvar med oppsatt program
• Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
  - Gjennomgang av interne avviks- og skademeldinger m.v. til Kvalitetsutvalget samt referater fra Kvalitetsutvalgets møter
  - Gjennomgang av meldinger fra kvalitetsrådet i kir. avd.

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der 7 personer deltok

Følgende observasjoner ble presentert:

• Fylkessjukehuset i Molde har internkontrollsystem på nivå 1 og 2 som omfatter meldinger og behandling av avvik
• Kvalitetsutvalgets rolle og myndighet er ikke fastlagt i sykehusets internkontrollsystem.
• Sykehuset er opptatt av forbedring av kvalitetssystemet
• Sykehuset har opprettet kvalitetsutvalg
• Kvalitetsutvalgets oppgaver og mandat er omtalt i retningslinjer godkjent av direktøren.
• Oppgavene er ikke implementert i kvalitetsutvalgets virksomhet.
• Kvalitetsutvalget er ikke organisert på en slik måte at informasjon om avvik mottas og behandles i henhold til kvalitetsutvalgets formål
• De fleste meldinger fra avdelingene vurderes i pasientskadeutvalget
• Meldingene gjelder i hovedsak skader og uhell (fall) vedrørende pasienter, samt pasienter som skader hverandre

• Sykehuset har ikke klare rutiner for melding og håndtering av svikt, feil, uhell og nestenuhell.
• Kvalitetsutvalget mottar og behandler ikke saker som meldes til NPE
• Alle meldinger i nevrologisk avdeling går videre til kvalitetsutvalget med melding om evt. korrigering/oppretting.

C:

• De fleste saker referes summarisk i kvalitetsutvalget.
• Informasjon om avvikshendelser benyttes ikke systematisk til kartlegging og analyse som grunnlag for kunnskap til å forebygge svikt.
• Oppfølging av meldinger skjer noe tilfeldig ved sykehuset generelt og på avdelingsnivå.

5. Reviderte områder og funn

Tilsynet har omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring m.v.
• Avviksbehandling i sykehuset med hensyn til hvordan svikt, feil, uhell og nestenuhell identifiseres, meldes og håndteres.
• Oppfølging og korrigeringer av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt.

Det ble ikke konstatert avvik ved tilsynet.

Der foreligger imidlertid et betydelig forbedringspotensiale på de reviderte områder. Ut fra dette framkommer følgende merknader:

Merknad 1

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Sykehuset har opprettet kvalitetsutvalg
• Kvalitetsutvalgets rolle og myndighet er ikke fastlagt i sykehusets internkontrollsystem.
• Kvalitetsutvalgets oppgaver og mandat er omtalt i retningslinjer godkjent av direktøren.
• Oppgavene er ikke implementert i kvalitetsutvalgets virksomhet
• Kvalitetsutvalget er ikke organisert på en slik måte at informasjon om avvik mottas og behandles i henhold til kvalitetsutvalgets formål

Kommentarer:

Tilsynslovens § 3 første ledd krever at sykehuset har etablert et helhetlig internkontrollsystem. Dette systemet skal også omfatte kvalitetsutvalgets virksomhet i henhold til spesialisthelsetjenestelovens § 3-4 og gjeldende retningslinjer fra Statens helsetilsyn. Utvalget skal være klart forankret på ledelsesnivå. Ledelsen (direktøren) har et klart ansvar for åpåse at utvalget utfører sine lovpålagte oppgaver og fungerer etter forutsetningene.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Sykehuset har ikke klare rutiner for melding og håndtering av svikt, feil, uhell og nestenuhell.
• Kvalitetsutvalget mottar og behandler ikke saker som meldes til NPE
• De fleste meldinger fra avdelingene vurderes i pasientskadeutvalget
• Meldingene gjelder i hovedsak skader og uhell (fall) vedrørende pasienter, samt pasienter som skader hverandre

Kommentarer:

Spesialisthelsetjenestelovens § 3-4 med utfyllende retningslinjer, jf rundskriv IK-7/94, forutsetter at kvalitetsutvalget har en aktiv og koordinerende rolle i kvalitetsutviklingen ved sykehuset og mottar og følger opp avviksmeldinger. Kvalitetsutvalget skal også kunne gi råd og veiledning overfor avdelinger og helsepersonell. Herunder må kvalitetsutvalget avklare hva som skal oppfattes som avvik og er meldepliktig eller ei og hvor meldingen skal gis m.v. Sykehusets internkontrollsystem for melding og behandling avgrenser seg i hovedsak til de lovpålagte meldinger og saker som omfatter skader på pasienter,herunder i noen grad hendelser knyttet til feilmedisinering.

Merknad 3

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• De fleste saker referes summarisk i kvalitetsutvalget.
• Informasjon om avvikshendelser benyttes ikke systematisk til kartlegging og analyse som grunnlag for kunnskap til å forebygge svikt.
• Oppfølging av meldinger skjer noe tilfeldig ved sykehuset generelt og på avdelingsnivå.

Kommentarer:

Tilsynslovens § 3, første ledd pålegger fylkeslegen å føre tilsyn med at sykehuset fører tilsyn med egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt. Dette motsvarer en plikt for sykehuset til systematisk å nytte avvikshendelser til å forebygge framtidig svikt og feil.

Spesialisthelsetjenestelovens § 2-3, og § 3-4 forutsetter at sykehuset driver sin virksomhet på en forsvarlig måte og herunder driver systematisk kvalitetsforbedring bl.a. på basis av meldinger m.v. om avvikshendelser. Å unnlate å nytte feil og svikt på en systematisk måte til å forebygge nye avvik kan utsette pasientene for fare og derved innebære uforsvarlig virksomhet.

6. Deltakarar ved tilsynet

Deltaker	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Einar Myklebust	Direktør	x	x	x
Tove B. Hauge	overlege Nevr. avd	x	x	x
Rune Midgard	Avd.overlege Nevr. avd	x	x	x
Ragnhild Maalen Bugge	Oversykepleier Nevr. Avd	x	x	x
Leif Nøsen	Sjefsykepl/ Leder kval.utv.	x	x	x
Gunnar Vatn	Sykepl./Kval.koordinator	x	x	x
Else Karin Jacobsen	Oversykeplerer Nevr.avd.	x	x	x

Fra fylkeslegens kontor deltok:
Ass. Fylkeslege Arne Victor Larssen, revisor,
rådgiver Eva Kristin Ødegård, revisor,
seniorrådgiver/jurist Asbjørn Berge, revisjonsleder.