INNHALD

Samanndrag

Denne rapporten omtalar dei avvik og merknader som blei avdekt innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen var i hovudsak fokusert på internkontroll i sjukehuset med hovudvekt på kvalitetsutvalet sin funksjon i sjukehuset si interne avviksbehandling. Revisjonen avdekte aktivitet og engasjement i kvalitetsutvalet når det gjaldt utvikling av kvalitetssystemet, implementering av kvalitetstenking og oppfølging av enkeltsaker. Det var brei deltaking frå fleire avdelingar ved sjukehuset under opningsmøte og sluttmøte. Meldesystemet omfatta i stor grad melding om pasientskader til skadeutvalet. Det var i mindre grad lagt opp til melding om svikt, feil, uhell og nestenuhell. Avvikshendingane blei i mindre grad fylgd opp systematisk og nytta til forbetring.

Ved revisjonen ble det ikkje konstatert avvik. Det blei grunnlag for tre merknader

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Fylkessjukehuset i Volda i perioden 23.-24.04.2001. Revisjonen inngår som ein del av fylkeslegens planlagde tilsynsverksemd i år og som ein del av eit felles tilsyn i alle fylker.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda tek i vare ulike myndigheitskrav ved hjelp av internkontroll. Revisjonen omfatta undersøking om:

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og muntleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Systemrevisjonen blei gjennomført ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

2. Omtale av sjukehuset - særlege tilhøve

Ingen særlege tilhøve låg føre

3. Dokumentunderlag

Verksemda sin eigen dokumentasjon:

• Basisdokument for kvalitetssystemet ved sjukehuset
• Handbok i kvalitetsarbeid, del B
• Avviksperm med prosedyresamling
• Oversyn over medlemmer i kvalitetsutvalet og tilsette ved kir.avdeling
• Diverse korrigeringar av prosedyrer og skjema

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn ved brev av 21.02.01 frå fylkeslegen
• Tilsendte dokumenter m.m. ved brev av 22.03.01 frå Fsv
• Program og praktisk informasjon ved brev av 10.04.01 frå fylkeslegen
• Tilleggsopplysningar ved brev av 10.04.01 frå Fsv

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

• Sending av revisjonsvarsel 21.02.01
• Gjennomføring av revisjonen:- 18.-19.04 i samsvar med oppsett program.
• 9 personar blei intervjua
• Følgjande verifikasjonar blei gjennomført:
• gjennomgang av interne avviks- og skademeldingar m.m. til Kvalitetsutvalet;
• referat frå Pasientskadeutvalets og Kvalitetsutvalets møter;
• gjennomgang av meldingar frå kvalitetsrådet i kirurgisk avdeling.

Revisjonsbesøket blei avslutta med eit sluttmøte der observasjonar og funn blei presentert:

A:

• Kvalitetsutvalets rolle og myndigheit er omtala i sjukehusets Ik-system
• Kvalitetsutvalet behandlar saker meldt på skjema IK-2448
• Kvalitetsrådet på avdelingsnivå mottar og handsamar internt saker som ikkje blir omfatta av skjema IK-2448. Kvalitetsrådets rolle og funksjon er ikkje omtalt.
• De fleste meldingar frå avdelingane blir vurdert i pasientskadeutvalet i følgje flytskjema.
• Pasientskadeutvalets rolle og funksjon er uklart.
• Meldingane gjelder i hovudsak skader og uhell (fall) vedrørende pasienter (ca 2/3).

B:

• Sjukehuset har system for melding og handtering av svikt, feil, uhell og nestenuhell, plunder og heft.
• Praktisering av meldingar av plunder og heft og liknande er noe uklar.
• Det er uklart kva som skal meldast og terskelen for meldingar synes noe høy.

C:

• Kvalitetsutvalet følgjer opp enkeltsaker og prinsipielle forhold overfor de enkelte avdelingar. Tilbakemeldinga frå de enkelte avdelingar er mangelfull.
• Informasjon om avvikshendingar blir ikkje nytta systematisk til kartlegging og analyse som grunnlag for kunnskap til å forebygge svikt.
• Nivå 2 manglar prosedyrer vedrørande handtering og oppfølging av avvik.

5. Reviderte områder og funn

Tilsynet har omfatta følgjande områder:

• Sjukehusets internkontrollsystem med særleg vekt på avviksbehandling, mellom anna kvalitetsutvala sine oppgåver og funksjon, leiingsforankring m.v.

• Avviksbehandling i sjukehuset med omsyn til korleis svikt, feil, uhell og nestenuhell blir identifisert, meldt og handtert.

• Oppfølging og korrigeringar av meldingar om avvik på sjukehuset for å forebygge svikt.

Det blei ikkje konstatert avvik ved tilsynet.

Det ligg likevel føre eit vesentleg forbetringspotensiale på dei reviderte områder. Ut frå dette kjem det fram følgjande merknader:

Område 1:

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Meldingar frå avdelingane blir vurdert i pasientskadeutvalget i følgje flytskjema
• Meldingar frå avdelingane blir vurdert i pasientskadeutvalget i følgje flytskjema
• Pasientskadeutvalet si rolle og funksjon er uklar

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Rådgiver Eva Kristin Ødegård, revisor
ass. fylkeslege Arne Victor Larssen, revisor
seniorrådgiver/jurist Asbjørn Berge revisjonsleder