INNHOLD

Sammendrag

Innholdet i rapporten

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene ved tilsynet i Ålesund Kretsfengsel, Ålesund kommune den 6. september 2001. Systemrevisjonen omfattet internkontroll, organisering, ansvar og myndighet innen fengselshelsetjenesten i Ålesund kommune. Videre omfatter tilsynet nødvendig helsehjelp, legemiddelhåndtering, taushetsplikt og avviksbehandling.

Hovedkonklusjon

De innsatte i Ålesund Kretsfengsel får dekket sitt behov for nødvendig helsehjelp etter kommunehelsetjenesteloven.

Fengselshelsetjenesten i Ålesund kommune har kommet kort i etableringen av et internkontrollsystem for helsetjenesten. Det er uklare organisatoriske forhold i fengselshelsetjenesten. Ansvarsforhold er ikke klarlagt. Beslutningsmyndighet innen fengselshelsetjenesten er ikke formelt delegert.

Fengselshelsetjenesten i Ålesund kommune mangler et fungerende system for avviksbehandling. Det er ikke laget en avviksprosedyre, avvik er ikke definert og det er ikke klarlagt hvordan avviksmeldingene skal benyttes til kvalitetsforbedring.

Alt helsepersonell i fengselshelsetjenesten i Ålesund kommune har tilgang til arkiv med eldre helseopplysninger om de innsatte. Kun fengselslege har tilgang til elektronisk journal i fengselet. Taushetsplikten er i hovedsak ivaretatt i forhold til de øvrige ansatte i fengselet. Fengselsbetjenter forestår utdeling av legemidler når ansatte i fengselshelsetjenesten er fraværende. Denne oppgaven er delegert og betjentene er gitt særskilt opplæring vedrørende dette.

Fylkeslegen har påpekt følgende avvik:

• Helsetjenesten i Ålesund Kretsfengsel mangler vesentlige deler av internkontrollsystemet.
• Avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15 § 3
• Alt helsepersonell i fengselshelsetjenesten i Ålesund Kretsfengsel har tilgang til arkivskap der innsattes pasientjournal oppbevares (pasientjournaler som følger de innsatte).
• Innsatte kan benytte beskjedbok for å avtale møte med lege/ sykepleie. De innsatte gir i boken stikkordsmessig informasjon om hva en ønsker å ta opp med lege/ sykepleier. Alle ansatte i fengselet og fengselshelsetjenesten har adgang til avtaleboken.
• Avvik fra lov om helsepersonell mv. av 2. juli 1999 § 21, jfr. § 25, lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 § 3-6, forskrift om pasientjournal §§ 4 og 14

Dato: 04.10.2001

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved fengselshelsetjenesten i Ålesund Kretsfengsel, Ålesund kommune den 6. september 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegenes planlagte fellestilsyn i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver innenfor de rammer som myndighetene har satt

Systemrevisjonen ble gjennomføret ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebar sjekk av om rutiner, prosedyrer og instrukser ble fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til helsetjenester til innsatte i Ålesund Kretsfengsel, og om disse tjenestene oppfyller krav til:

• Internkontroll og avviksbehandling.
  - Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15, § 3.
• Nødvendig helsehjelp og forsvarlig virksomhet
  - Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982, §§ 2-1 og 2-4, jf §§ 1-1 og 1-3.
  - Lov om helsepersonell mv. av 2. juli 1999 nr 64 § 4.
• Taushetsplikt
  - Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr 64 §§ 21, 22, 23, 24, 25 og 26
  - Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr 63 § 3-6
  - Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 §§ 4, 10 og 14
• Legemiddelhåndtering
  - Forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjenesten av 18. november 1987 nr 1153 §§ 2, 6 og 8

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ålesund Kretsfengsel er et lite fengsel. Normalt er det plass til 27 innsatte. På grunn av ombyggingsarbeider er kapasiteten for tiden redusert til 24 innsatte. Ombyggingsarbeidene har som konsekvens at det ikke er kvinnelige innsatte ved fengselet.

Kommuneoverlegen ble på kort varsel intervjuvet i stedet for intervjuobjekt som meldte lovlig forfall.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
  Se liste innledningsvis i rapporten
• Dokumentasjon fra Ålesund kommune i ekspedisjon av 19. juli 2001:
  Følgebrev med informasjon om: målsetting for fengselshelsetjenesten og oversikt over ansatte i fengselshelsetjenesten. Vedlagt fulgte omfattende retningslinjer for legemiddelhåndtering bestående av følgende bestanddeler: generelt, ansvarsforhold, formål, innkjøp/ rekvirering av legemidler, istandgjøring av legemidler, utdeling av legemidler til innsatte, utlevering av eventuelltmedisin, rutiner for håndtering av medisiner som innsatte har med seg ved innsettelse, utlevering av legemidler som ikke er ordinert av lege, hygiene, legemidler og personalet, nøkkelrutiner, tilsyn og kontroll og ikrafttredelse. Som vedlegg til ovennevnte retningslinjer fulgte: retningslinjer og bemyndigelse for utlevering av legemidler av fengselsbetjent, preparater i gruppe A, preparater i gruppe B, registreringsskjema ved innkomst, instruks for vaktsjef (ang. medikament håndtering), direktiv for legemiddelbruk og prosedyre for medikamenthåndtering.
  

4. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og omfattet følgende aktiviteter:

• Varsel om systemrevisjonen ble utsendt 21. mai 2001. Dokumentasjon som fylkeslegen ba om ble oversendt i brev datert 19. juli 2001. Forslag til program som ble bekreftet, ble oversendt 31.07.2001.
• I åpningsmøte 6. september 2001 ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om formål og gjennomføring av revisjonen. Det ble gjennomført fire intervjuer med ansatte i fengselshelsetjenesten, samtaler med fengselsinspektør og fengselsførstebetjent, befaring ved Ålesund kretsfengsel og verifikasjoner.
• I sluttmøte ga Fylkeslegen en oppsummering av observasjoner fra revisjonen. Videre ble det gitt informasjon om videre arbeid med tilsynsrapport.
• Foreløpig rapport ble sendt Ålesund kommune i brev av 14.09.2001. Kommunen ble bedt om å gi tilbakemelding innen 01.10.2001 vedrørende eventuelle faktiske feil i foreløpig rapport. Tilbakemelding ble ikke gitt av kommunen.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført ved befaring i Ålesund kretsfengsel:

• Legemidlene og legemiddelcardex oppbevares i låsbart skap i låsbart rom.
• Elektronisk pasientjournal er kun tilgjengelig for fengselslegen.
• Helsepersonell i fengselshelsetjenesten har alle tilgang til nøkkel til arkivskap der innsattes pasientjournal oppbevares (pasientjournaler som følger de innsatte).
• Sykepleier og fysioterapeut fører ikke cardex eller i den elektroniske legejournalen.
• Psykolog fører egen journal som oppbevares på privat kontor utenfor fengselet.
• Kommunikasjon mellom lege og fysioterapeut, og lege og psykolog skjer gjennom meldinger i egne bøker som oppbevares i låsbar skuff på legekontoret. Helsepersonell i fengselshelsetjenesten har alle tilgang til nøkkel til nevnte skuff.
• Informasjonsskriv til innsatte om hvordan helsetjenesten kan benyttes ble fremlagt og gjennomgått.
• Beskjedbok til lege/ sykepleier som innsatte kan benytte for å be om avtale med helsepersonellet ble framlagt. De innsatte oppfordres til å skrive inn i boken hva henvendelsen gjelder. Stikkprøver av meldingene i boken viste at alle innsatte oppgir hva henvendelsen gjelder. Boken er tilgjengelig på vaktrom og alle ansatte i fengselet har tilgang til denne.
• Beskjedbok til psykolog som innsatte kan benytte for å be om avtale ble framlagt. De innsatte oppfordres ikke til å skrive inn i boken hva henvendelsen gjelder. Boken er tilgjengelig på vaktrom og alle ansatte i fengselet har tilgang til denne.

Oversendte dokumentasjon/ prosedyrer ble verifisert. Fylkeslegen nevner spesielt følgende forhold:

• Det er ikke utarbeidet organisasjonskart for fengselshelsetjenesten.
• Det er ingen stillingsbeskrivelser.
• Det er ikke utarbeidet oversikt over den lovgivningen som regulerer virksomheten.
• Prosedyre/ retningslinjer for legemiddelhåndtering er utarbeidet og ivaretar myndighetskravene.
• Prosedyre vedrørende håndtering av taushetsbelagte opplysninger i fengselshelsetjenesten er ikke utarbeidet.
• Prosedyre for avvikshåndtering var ikke utarbeidet for fengselshelsetjenesten.