Statlig tilsyn med
sosial- og helsetjenestene

Tilsyn - funn, avgjørelser,... / Tilsyn med helsetjenesten /
Rapport frå tilsyn ved Kirurgisk intensiv eining, Ålesund sjukehus, Helse Sunnmøre HF (2002)
PrintSkriv ut denne siden



Utvidet søk og emneord

Nettstedet A til Å

Kontakt oss

Ledige stillinger

Om nettstedet

Til forsiden


Om Helsetilsynet


Nyheter, presse og offentlighet


Tilsyn - funn, avgjørelser, metoder


Hva er tilsyn?


Tilsynsrapporter


Områdeovervåking


Tilsyn med sosialtjenesten


Tilsyn med helsetjenesten


Hendelsesbasert tilsyn


Meldeordning – betydelig personskade

Regelverk


Helsetilsynet i fylkene


Lenker og bibliotek


Publikasjoner, uttalelser, brev


Rettigheter og klagemuligheter
Information in Sami English pages of the website of the Norwegian Board of Health
Information in Arabic Information in Chinese
Information in Finnish Information in French
Information in Russian Information in Spanish
Information in Portuguese Information in Deutsch

Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet blei det ikkje funne avvik forskrift. Tilsynet er derfor avslutta.

Adressa til verksemda:

Ålesund sjukehus, Helse Sunnmøre HF

6026 ÅLESUND

Tidsrom for tilsynet:

26. – 27. september 2002

Kontaktperson i verksemda:

Avdelingssjef Anestesiavdelinga, Odd J. Veddeng

Regelverk:
  • Lov av 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer.
  • Forskrift av 5. juli 1996 nr. 699 om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.

INNHALD


Samandrag
1.Innleiing
2.Omtale av verksemda - spesielle forhold
3.Dokumentunderlag
4.Gjennomføring
5.Revidert område og funn
6.Deltakarar ved tilsynet
Vedlegg 1


Samandrag

Fylkeslegen i Møre og Romsdal gjennomførte i perioden 26. – 27. september 2002 tilsyn ved Kirurgisk Intensiv eining, Ålesund sjukehus, Helse Sunnmøre HF. Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon og var avgrensa til utarbeiding, iverksetjing og vedlikehald av infeksjonskontrollprogrammet i sjukehuset. Det blei særleg fokusert på prosedyrar og praksis når det galdt: Respiratorbehandling, invasive kateter, handhygiene, bruk av antibiotika, innkjøp av utstyr, og om eingongsutstyr eventuelt blir brukt om att.Rapporten omtalar forhold ved sjukehuset som er relevante for det temaet tilsynet var avgrensa til.

Hovudkonklusjon:
Det er lagt ned mykje arbeid med å gjere infeksjonskontrollprogrammet – Smittevernboka – tilgjengeleg og kjent i sjukehuset. Smittevernboka er no elektronisk tilgjengeleg og arbeid med å integrere avdelingsvise prosedyrar i same elektroniske system er starta. Praktisk gjennomføring av planlagte kurs for nytilsette vil medverke til at etablerte rutinar blir etterlevde. I høve til infeksjonskontrollprogrammet er det enno ikkje gjennomført interne revisjonar eller tilsvarande kontrolltiltak.

Hygienesjukepleiar er lett tilgjengeleg. Sidan 1. juli 2002 har det ikkje vore lege som har koordinert smittevernet ved sjukehuset. Det er nyleg inngått ny arbeidsavtale mellom sjukehuset og legen. Han tiltrer stillinga 1. oktober 2002.

Kirurgisk intensiv eining har stabilt personell. Talet på intensivpasientar er i gjennomsnitt to pasientar pr. døgn. Enkelte pasientar blir liggjande svært lenge i eininga. Kirurgisk intensiv eining har særlege utfordringar i høve til smittevern og sjukehushygiene ved at lokala er tronge og ved at eininga alle netter og helger også tek hand om postoperative pasientar. Personellet synest vere merksame på problemstillingane dette inneber. Retningsliner for handhygiene blir likevel ikkje alltid følgde.

Sjukehuset sin "Veileder for antibiotikabehandling" er kjend og blir i hovudsak følgd ved Kirurgisk intensiv eining. Kirurgisk intensiv eining kan konsultere infeksjonsmedisinaren i sjukehuset ved behov. Tilgjenge varierer noko då sjukehuset berre har ein spesialist i infeksjonsmedisin.

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som tyder på at sterilt medisinsk eingongsutstyr blir brukt om att ved Kirurgisk intensiv eining.

Ved tilsynet blei det ikkje påpeikt avvik.

Fylkeslegen gav to merknader:

1. Retningsliner for handhygiene blir ikkje alltid følgde.

2. Infeksjonskontrollprogrammet blir ikkje følgd opp med interne revisjonar eller tilsvarande.

Dato: november 2002


Revisjonsleiar Magnar Kleppe


Revisor Anne Grete Robøle



1 Innleiing


Denne rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Kirurgisk Intensiv eining, Ålesund sjukehus, Helse Sunnmøre HF 26. –27. september 2002.

Tilsynet blei iverksett på bakgrunn av at det vinteren 2001 og våren 2002 ble konstatert utbrot av sjukehusinfeksjon med same mikrobe, Pseudomonas aeruginosa, ved ei rekkje norske sjukehus. Utbrotet var særleg knytt til intensivavdelingar. Smittekjelda blei identifisert til å vere Dent-O-Sept munnpensel. Statens helsetilsyn melde i sin rapport av 17. april 2002 til Helseministeren om "Dent-O-Sept munnpensel som smittekilde for alvorlig sykehusinfeksjon" at det skulle gjennomførast tilsyn ved nokre av dei aktuelle intensivavdelingane.

Sjukehusa som inngår i dette tilsynet er valde i samråd med fylkeslegane. I løpet av september 2002 fører fylkeslegane tilsyn ved intensivavdelingar i følgjande sjukehus: Ullevål universitetssykehus HF, Rikshospitalet universitetsklinikk HF, Sykehuset Buskerud HF, Sentralsjukehuset i Rogaland, Helse Stavanger HF, Universitetssykehuset Nord-Norge HF og Ålesund sjukehus, Helse Sunnmøre HF . Talet på sjukehus er for lågt til at det vil vere mogeleg å skaffe ei representativ oversikt over forholda ved norske sjukehus. På tross av dette reknar ein med at tilsynet vil gje rimeleg godt innsyn i kva problem og utfordringar regionsjukehus og andre større sjukehus har innan dei områda dette tilsynet omfattar.

Den overordna målsetjinga med tilsynet er å gje dei sentrale helsestyresmaktene betre oversikt over smittevernet i intensivavdelingane ved større norske sjukehus og medverke til betring av smittevernet i sjukehusa gjennom erfaringsoverføring.

Formålet med det enkelte tilsynet er å vurdere korleis verksemda gjennom sin internkontroll tek i vare ulike krav som helsestyresmaktene har sett. Revisjonen omfatta undersøking av om:

  • Aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og munnleg.
  • Verksemda driv innanfor dei rammene som styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å undersøke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forhold tilfredsstiller krav som helsestyresmaktene hat sett. Rapporten omhandlar eventuelle avvik og merknader som ble avdekte under revisjonen.

  • Avvik blir definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
  • Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensiale for betring.


2 Omtale av verksemda - spesielle forhold


Kirurgisk Intensivseksjonen har to einingar, Kirurgisk intensiv og Postoperativ. Postoperativ eining er stengt om natta og i helgene. Pasientar som treng overvaking blir då flytte til Kirurgisk intensiv eining. År 2001 var det i gjennomsnitt fem pasientar pr. døgn i eininga, av desse var to intensivpasientar.

Ordninga med postoperative pasientar og intensivpasientar i same eining er krevjande i høve til smittevern og sjukehushygiene. Kirurgisk intensiv eining har fire ei-sengsrom utan forgang og to større rom med plass til inntil tre senger i kvart rom. Romma er tronge. Ved tilsynet blei det opplyst at det på dei minste romma kan vere vanskeleg å utføre enkelte sterile prosedyrar. Når plassen tillet det blir eit av dei større romma nytta til ein respiratorpasient. Til eininga høyrer det og eit isolat med sluse. Rommet har ikkje undertrykk, men kan nyttast som kontaktsmitteisolat. Rommet er under ombygging med sikte på å gjere det meir høveleg for brannskadebehandling.

Smittevernhandboka (nivå 1) er tilgjengeleg i papir og elektronisk versjon. Det blir også arbeidd med å gjere dei avdelingsvise prosedyrebøkene (nivå 2) tilgjenglege i same elektroniske system. Det elektroniske oppslagsverket var kjent og brukt av personellet. Ved behov er hygienesjukepleiar lett tilgjengeleg for Kirurgisk intensiv eining. Ulike forhold inneverande år har gjort at planlagde kurs for nytilsette ikkje er gjennomførte. Kirurgisk intensiv har stabilt personell og liten bruk av eksterne vikarar.

Sjukehuset har ein infeksjonsmedisinar som Kirurgisk intensiv eining kan konsultere ved behov. Sjukehuset har mikrobiologisk laboratorium, men ikkje eigen mikrobiolog. Mikrobiolog frå Molde sjukehus er til stades ved sjukehuset ein dag i veka.

Sidan 1. juli 2002 har ikkje sjukehuset hatt lege til å koordinere smittevernet i sjukehuset. Den 27. september 2002 blei det inngått arbeidsavtale mellom legen som skal ha denne funksjonen og leiinga for sjukehuset. Legen tiltrer stillinga 1. oktober 2002.

 

3 Dokumentunderlag


Ved tilsynet er følgjande dokument lagt til grunn:

  • Korrespondanse mellom Ålesund sjukehus, Helse Sunnmøre HF og Fylkeslegen i Møre og Romsdal sjå punkt 4.
  • Dokumentasjon som er motteken frå Ålesund sjukehus, Helse Sunnmøre HF før og under tilsynet. Oversikt over dokumentasjonen finst vedlegg 1.


4 Gjennomføring


Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

  • Revisjonsvarsel blei sendt 26. juni 2002.
  • Program blei sendt 27. august 2002.
  • Opningsmøte blei halde 27. september 2002.
  • Intervju: 12 personar blei intervjua.
  • Verifikasjonar:
  • Det blei gjort synfaring ved Kirurgisk Intensiv eining.
  • Det blei bedt om å få lagt fram følgjande dokument:
    • Retningsliner for bruk av antibiotika.
    • Oversikt over medlemmer i kvalitetsutvalet og hygienekomiteen.
    • Referat frå møte i hygienekomiteen år 2002.
    • Basisdokumentet i kvalitetssystemet for Ålesund sjukehus.
    • Rapportar frå interne revisjonar år 2002.
    • Stillingsomtale for lege som koordinerer smittevernet i sjukehuset.
    • Skriftlege prosedyrar for desinfeksjon, reingjering og sterilisering av sterilt medisinsk eingongsutstyr som blir brukte om att.

( Oversikt over dokument som blei lagt fram er lista i vedlegg 1.)

  • Sluttmøte blei halde 27. september 2002.


5 Revidert område og funn


Det blei ikkje påpeikt avvik ved tilsynet.

Merknader

Merknad 1
Retningsliner for handhygiene blir ikkje alltid følgde.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

  • Det blei opplyst i intervju at retningslinene for handvask/handdesinfeksjon ikkje alltid blir følgde av alle. Det gjeld til dømes bruk av ringar, og manglande handvask/ handdesinfeksjon etter kontakt med pasientar.

Merknad 2
Infeksjonskontrollprogrammet blir ikkje følgd opp med interne revisjonar eller tilsvarande.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

  • Sjukehuset gjennomførte interne revisjonar innan andre område enn smittevern i år 2001. Når det gjeld oppfølging og vedlikehald av infeksjonskontrollprogrammet er det hittil ikkje gjort slike revisjonar eller andre tilsvarande tiltak.

Kommentar: Etter Forskrift av 5. juli 1996 nr. 699 om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2-1 skal leiinga i institusjonen sørgje for at infeksjonskontrollprogrammet blir utforma, sett i verk og halde ved like som del av internkontrollsystemet for institusjonen. Etter Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, 1. ledd skal alle som yter helsetenester føre kontroll med ei eiga verksemd på ein slik måte at det kan førebyggje svikt. Denne plikta er ei sjølvstendig plikt som kjem i tillegg til å oppfylle dei enkelte krava i lovgjevinga.


6 Deltakarar ved tilsynet


I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over dei personane som blei intervjua.

Namn

Funksjon

Avdeling

Opnings-møte

Intervju

Slutt-møte

Robert Bergseth

Assistentlege

Anestesiavdelinga

 

x

x

Jens Bøen

Seksjonsoverlege

Kirurgisk intensiv,

Anestesiavdelinga

x

x

x

Eigill Eide

Seksjonsoverlege

Medisinsk avdeling

x

x

 

Rønnaug Festøy

Spesialsjukepleiar

Kirurgisk intensiv Anestesiavdelinga

x

x

x

Arne Hellevik

Kvalitets-koordinator

Helse Sunnmøre HF

x

x

x

Egil Pedersen

Overlege

Anestesiavdelinga

x

x

 

Helge Risterud

Dagleg leiar Ålesund sjukehus

Administrasjonen

x

x

x

Gunnar Roald

Overlege

Anestesiavdelinga

 

x

 

Greta Solnørdal

Avdelings-sjukepleiar

Kirurgisk intensiv, Anestesiavdelinga

x

x

x

Inger Anne Tusvik

Hygiene-sjukepleiar

Administrasjonen

x

x

x

Odd Veddeng

Avdelingssjef

Anestesiavdelinga

x

x

x

Vigdis Vartdal

Spesialsjukepleiar

Kirurgisk intensiv, Anestesiavdelinga

 

x

x

Revisjonslag:
  • Ass. fylkeslege Magnar Kleppe, Fylkeslegen i Møre og Romsdal, revisjonsleiar
  • Overlege Lennart Sjöberg, Kliniskt mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro
  • Avdelingssjef Ole Bent Jepsen, Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens serum institut, København
  • Seniorrådgjevar Pål Børresen, Statens helsetilsyn
  • Rådgjevar Anne Grete Robøle, Fylkeslegen i Hordaland

 

Vedlegg 1

Dokumentasjon motteken frå Ålesund sjukehus, Helse Sunnmøre HF i ekspedisjon av 29. juli samt dokument som blei framlagde ved tilsynet 26. – 27. september 2002:

  • Leger ved Anestesiavdelingen pr. 1. september 2002
  • Årsrapporter for kliniske avdelinger, poliklinikker, medisinske serviceavdelinger, ikke-medisinske avdelinger, utvalg og råd ved sykehuset år 2001
  • Årsrapport sykehusinfeksjoner 2001 – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Brev av 3. januar 2002 til sjeflege fra smittevernansvarlig lege ved Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Vedlegg:
  • Tabeller over avdelingsvis fordeling og diagnosefordeling 2001
  • Samlet avdelingsvis fordeling 1995 – 2001
  • Kurve over prevalensutvikling etter 1995
  • Årsrapport 2001 Kirurgisk intensiv avdeling, postoperativ – og dagkirurgisk oppvåkning
  • Årsmelding år 2001 for sykepleiergruppen ved Kirurgisk avdeling/postoperativ/dagkirurgisk seksjon
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Smittevernbok – Infeksjonskontrollprogram. Retningslinjer. Registering av sjukehusrelaterte infeksjoner, udatert
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Smittevernbok – Infeksjonskontrollprogram. Prosedyrer. Melderutiner ved smittsom sykdom, udatert
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Smittevernbok – Infeksjonskontrollprogram. Prosedyre. Registering / rapportering av sykehusoppståtte infeksjoner: Prevalensundersøkelse, datert 17. juli 1998
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Veileder. Avviksmelding innen smittevern. – Veileder, udatert
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Smittevernbok – Infeksjonskontrollprogram. Retningslinjer. Mål, organisering, ansvar og opplæring, datert 4. januar 2001
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Retningslinjer. Stillingsinnhald for avdelingssjef. Datert 18. mai 2001
  • Oversikt seksjoner i Anestesiavdelingen
  • Kvalitetssystem for Anestesiavdelinga - Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Organisasjonsplan. Datert 7. november 2000
  • Årsmelding for år 2001 frå Anestesiavdelinga
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Organisasjonskart. Datert 14. mars 2001
  • Oppsummering. Prevalensundersøkelse for sykehusoppståtte infeksjoner. Datert 10. april 2002
  • Teikningar. Kirurgisk intensiv.
  • Telefonkatalog Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal, ajourført i januar 2002
  • Personal, adresse og telefon oversikt Seksjon kirurgisk intensiv/postoperativ avdeling. Katastorfevarsling Helse Sunnmøre HF Ålesund sjukehus
  • Oppgaver for ekstraarbeid som daglig fordeles av koordinator kirurgisk intensiv, datert 9. april 1999
  • Oppgaver til koordinator
  • Arbeidsoppgaver assistent Intensiv, datert 26. april 2001, singert
  • Arbeidsoppgaver for avdelingsassistent ved Kir. int. og Med.int. daglige, ukentlige og månedlige oppgaver.
  • Arbeids- og ansvarsfordeling mellom sjukhuset og renholdsfirma
  • Introduksjonsprogram for nytilsette ved Kirurgisk intensiv/postoperativ, datert 6. februar 2001
  • Pseudomonarutbruddet ved norske intensivavdelinger. Brev av 17. april 2002 til avdelingssykepleier ved Med. intensivavdeling, avd.sykepleier ved Kir.intensivavdeling fra smittevernansvarlig lege Ålesund sjukehus

Mappe – Faste rutiner Kirurgisk intensiv. Omslag datert 26. oktober 2001

  • Daglig sjekk av pasientrom ved Kirurgisk intensiv, datert 26. oktober 2001
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Smittevernbok – infeksjonskontrollprogram. Epiduralkateter. Stell og bruk. Datert 25. november 1998
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Smittevernbok – infeksjonskontrollprogram. Arteriekran. Bruk og stell.Datert 12. oktober 1998
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Smittevernbok – infeksjonskontrollprogram. Korttids sentralvenøde katetre (CVK). Innleggelse, bruk og stell. Datert 9. november 1998
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Smittevernbok – infeksjonskontrollprogram. Stell av tracheostomi/innerkanyle. Datert 24. juli 1998
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Smittevernbok – infeksjonskontrollprogram. Trachelasuging av ikke intubert/intubert pasient. Datert 24. juli 1998
  • Medikamentell behandling av pasienter ved postoperativ avdeling og kir. intensivavdeling. Datert 28. september 1994
  • Tiltak ved postoperativ opiatbetinget respirasjonsdepresjon. Datert 10. september 1994.
  • Medikamentell behandling ved ortognatkirurgiske inngrep. Datert 19. mars 1996
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Sedering av respiratorpasienter eldre enn ca 12 år. Datert 20. november 1999
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Felles fagprosedyre. Anestesiavd. Diabetesregime ved anestesi / operasjon. Datert 18. mai 1997
  • Steriodsubstitusjon (Cortisonskjema). Datert august 1991
  • Antibiotikaprofylakse ved endokarditt. Datert februar 1992
  • kvalitetssystem for Medisinsk avdeling – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Retningsliner. Infarktdiagnostikk. Datert 1. oktober 1999
  • Behandling av hypotensjon med Fenylefrin. Notat datert 9. januar 1998

Prosedyrer "Nivå 2" – Systemhåndboka for postoperativ:

  • Arbeidsliste ekstraarbeid ved postoperativ seksjon. Datert 16. februar 2002
  • Arbeidsplan for postoperativ avdeling
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. - Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal.Abrasio/Termobeh. – Revisio-exeresis. Postoperative retningslinjer. Datert 21. februar 2002
  • Kvalitetssystem for Barneavdelinga – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Sjukepleieprosedyre Neonatal Intensiv. Besøksrutiner – Post operativ/Kir. Intensivavdeling. Datert 20. oktober 2000
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Constavac postopr. Datert 20. desember 2001
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Cell Saver Haemolite. Datert 11. februar 2000
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal.Charnleyprotese/ABG Protese – postoperative retningslinjer. Datert 21. februar 2000
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Postoperativ epidural smertebehandling. Datert 6. mars 1998
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Anestesi og overvåkning etter ECT-behandling. Datert 14. september 1998
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Lapraskopisk fundoplikatio (Modum Nissen). Datert 21. januar 2002
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Hysteroscopi – postoperative retningslinjer. Datert 21. februar 2002
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. HCS-skrue/OG LIGNENDE-med skrue/LIH. Udatert. Signert
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal.Langtids sentralvenøse katetre. Prosedyre. Hickmann-kateter. Stell og bruk. Datert 9. november 1998
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal.Smittevernbok – Infeksjonskontrollprogram. Kompendium/retningslinjer. Pasienter med åpne infoserte sår. Forholdsregler: Isolering av pasient: Stell, sårskift. Prosedyre ved sårrevisjoner i egen avd/opr.avd. Datert 16. november 1998
  • Postoperativ overvåkning av pasienter med infeksjon (puss)
  • Kvalitetssystem for Opr. avdelinga – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Prosedyre. Innleggelse av urinkateter v/ort. operasjoner. Datert 15. oktober 1997
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Kneprotese – Postoperative rentingslinjer. Datert 21. februar 2000
  • Kvalitetssystem for Kvinneklinikken – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Prosedyre. Kateterbruk. Datert 25. januar 1999
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. T.U.R. – Prostata/blære postoperativ retningslinjer. Datert 16. mars 2000
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. t.V. – Prostatectomi-postoperativ retningslinjer. Datert 21. mars 2000
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Tonsillectomi – postoperative retningslinjer. Udatert
  • Kvalitetssystem for Kvinneklinikken – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. TVT. Datert 11. september 2000
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. SECTIO – postoperative retningslinjer. Datert 15. februar 2001
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Postoperativ epidural smertebehandling. Datert 5. mars 1998
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Preoperativ peroral væsektilførsel. Datert 14. juni 2002
  • Kvalitetssystem for Kirurgisk avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal.Oppbevaring av journaler til operasjonspasienter i Ortopedisk og Kirurgisk avdeling. Datert 9. november 2001
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. LACERONISERING – postoperative retningslinjer. Datert 21. februar 2000
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. LAPAROSCOPI – postoerative retningslinjer. Datert 21. februar 2000
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Kolposuspensio – Kolporafi – Stameyes opr. – postoperative retningslinjer. Datert 21. februar 2000
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Intermitterende kateterisering – postoperativt. Datert 29. september 1999
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Brannskadebehandling. Klargjøring av pasientrom. Datert 3. desember 2001
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Brannskadebehandling. Retningslinjer daglig hygiene. Datert 3. desember 2001
  • Kvalitetssystem for Ortopedisk/Kirurgisk avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Sårbehandling ved brannskader. Datert 18. august 2001
  • Innholdsfortegnelse til brannskadeskapet
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Brannskadebehandling ved Ålesund sjukehus. Datert 22. mai 2002
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Brannskadebehandling. Overflytting av pasienter til Brannskadeavd. Haukeland sykehus. Datert 22. mai 2002
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd./Ort- avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal.Brannskadebehandling. Mottak av brannskadet pasient. Datert 22. mai 2002

Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Smittevernbok – Infeksjonskontrollprogram. Datert 26. november 1999

Prosedyrer Kirurgisk intensiv. Kvalitetssystemet "Nivå 2:

  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Smittevernbok – Infeksjonskontrollprogram . Prosedyre. Arteriekran. Bruk og stell. Datert 12. oktober 1998
  • Kvalitetssystem for Barneavdelinga – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Sjukepleieprosedyre Neonatal Intensiv. Besøksrutiner – Post operativ/Kir. Intensivavdeling. Datert 20. oktober 2000
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Brannskadebehandling. Klargjøring av pasientrom. Datert 3. desember 2001
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Brannskadebehandling. Retningslinjer daglig hygiene. Datert 3. desember 2001
  • Kvalitetssystem for Ortopedisk/Kirurgisk avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Sårbehandling ved brannskader. Datert 18. august 2001
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Brannskadebehandling ved Ålesund sjukehus. Datert 22. mai 2002
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Brannskadebehandling. Overflytting av pasienter til Brannskadeavd. Haukeland sykehus. Datert 22. mai 2002
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd./Ort- avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Brannskadebehandling. Mottak av brannskadet pasient. Datert 22. mai 2002
  • Kvalitetssystem for Anestesi avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Cell Saver Haemolite 2. Datert 11. februar 2000
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Constavac postopr. Datert 20. desember 2001
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal.Charnleyprotese/ABG Protese – postoperative retningslinjer. Datert 21. februar 2000
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Rengjøring av CO2 –probe og luftveisadapter. Datert 14. februar 2002
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Rengjøring av Nafion slange til CO2 via sidestøm. Datert 14. februar 2002
  • Bruksanvisning Kapnograf
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Smittevernbok – Infeksjonskontrollprogram. Prosedyre. Korttids sentralvenøse katetre (CVK). Innleggelse, bruk og stell. Datert 9. november 1998
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Felles fagprosedyre. Anestesiavd. Diabetesregime ved anestesi / operasjon. Datert 18. mai 1997
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Sykepleie ved pre- og postoperativ dagkirurgi. Datert 5. april 2001
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Postoperative epidural smertebehandling. Datert 6. mars 1998
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Smittevernbok – Infeksjonskontrollprogram. Prosedyre. Epiduralkateter. Stell og bruk. Datert 25. november 1998
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Anestesi og overvåkning etter ECT-behandling. Datert 14. september 1998
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Postoperativ overvåkning av expremature med postkonsepsjonsalder< 50 år. Datert 22. januar 1998
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Brukerveiledning til MICRO MIST medikamentforstøver. Datert 17. oktober 2000
  • Fibrionolyse. Datert 18. mai 1998
  • Kvalitetssystem Ortopedisk avdeling Ålesund sjukehus. Retningslinger ved brudd i øvre del av lårbeinet. Datert 23. april 2000
  • Kvalitetssystem for Ortopedisk avdeling – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Retningslinjer. Generelt om gipsing. Datert 15. januar 2002
  • Retningslinjer- /behandlingsrutiner, Karkirurgisk seksjon, Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Heparininfusjon ved karkirurgisk seksjon. Datert 10 . mars 1999
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. HCS-skrue/OL-med skrue/LIH. Udatert. Signert
  • Kvalitetssystem for Barneavdelinga – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal.Heparinlås 100ie/ml LEO. Datert 3. mai 2000
  • Avansert HLR – voksne
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Hysteroscopi – postoperative retningslinjer. Datert 21. februar 2000
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Hysterectomi – postoperativ retningslinje. Datert 21. februar 2000
  • Kvalitetssystem for Medisinsk avdeling – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Retningslinjer. Infarktdiagnostikk. Datert 1. oktober 1999
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Intermitterende kateterisering postoperativt. Datert 29. september 1998
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Kneprotese – postoperative retningslinjer. Datert 21. februar 2002
  • Kvalitetssystem for Kvinneklinikken – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Prosedyre. Kateterbruk. Datert 25. januar 1999
  • Kvalitetssystem for Opr. avdelinga – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Innleggelse av urinkateter v/ort.operajon. Datert 15. oktober 1997
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. LASERCONISERING – postopative retningslinjer. Datert 21. februar 2000
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Laparoskopisk fundoplikatio (Modum Nissen). Datert 21. januar 2002
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. LAPAROSCOPI – postoperative retningslinjer. Datert 21. februar 2000
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. retningslinjer for liggetid i post.op. avd. Datert 12. november 1998
  • Sjekkliste for MR-undersøkelse
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Anestesi og monitorering i MR-miljø. Datert 11. november 1997
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. T.V. – Prostatectomia – postoperative retningslinjer. Datert 21. mars 2000
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Preoperative peroral væsektilførsel. Datert 14. juni 2002
  • PTA- stent. (Rtg.avd.)
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Aquaterm III nebulisator varmer til puritanfukter. Datert 14. februar 2000
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal.Premediskasjon. Datert 15. desember 1997
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Hemsdynamisk overvåkning. "PICCO-METODEN". Datert 7. mars 2000
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Retningslinjer. Pas. forberedelser -/ etterbehandling. Røntgen-, ultralyd og MR-undersøkelser. Datert 30. mars 2000
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Anestesi ved planlagt CT u.s. av barn. Datert 24. september 1996
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Kombinert spinal-/epidural anestesi. Datert 19. juni 19??
  • Kvalitetssystem for Augeavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal.Operasjon for strabisme. Datert 14. april 1997
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Innleggelse av Swan-Ganz- kateter. Datert 22. mai 2002
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Sectio – postoperative retningslinjer. Datert 26. februar 2001
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Sedering av respiratorpasienter eldre enn ca 12 år. Datert 20. november 1999
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Kompendium/retningslinjer. Pasienter med åpne infiserte sår. Forholdsregler. Isolering av pasient:stell, sårskift. Prosedyre ved sårrevisjoner i egen avd/opr. avd. Datert 16. november 1998
  • Postoperativ overvåkning av pasienter med infeksjon (puss).Datert 6. januar 1999
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal.Observasjoner og behandling av pasient med thoraxdren. Datert 1. oktober 1999
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Bruk av taleventil på trachealtube. Datert 12. februar 2002
  • Kvalitetssystem for Hjerteovervåk/Med.Int. avd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Prosedyre ved bytte av tubeleie til intuberte pasienter. Datert 3. juni 2002
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Tonsillectomi – Postoperative observasjoner. Udatert
  • Kvalitetssystem for Anestesiavd. – Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Ultralydforstøver (Siemens) respiratorpasienter. Datert 22. januar 2001

Dokument som blei lagt fram ved tilsynet 26. – 27. september 2002:

  • Veileder i antibiotikabehandling, kvalitetssystem (nivå 1), Helse Sunnmøre HF, Ålesund sjukehus. Godkjent 15. juni 2002
  • Kvalitetssystem for Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Antibiotikaprofylakse ved kirurgi. Framlegg, ikkje godkjent
  • Helse Sunnmøre HF. Retningslinje. Kvalitetsutval – Mandat og samansetting. Godkjent 14. mai 2002
  • Referat fra hygienekomitemøte 2. april 2002
  • Referat fra hygienekomitemøte 25. september 2002
  • Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal. Basisdokument. SMR. Kvalitetssystem (Nivå1). Godkjent 1. februar 1996
  • Vedr. stilling som smittevernkoordinerende lege ved Ålesund sjukehus. Brev av 27. september 2002 til Fylkeslegen i Møre og Romsdal frå overlege Medisinsk avdeling
  • Rapport frå intern revisjon 23. januar 2001 ved felles sengepost Med. avd. /Fyr.avd.
  • Rapport frå intern revisjon 15. februar 2002 ved Medisinsk avdeling, sengepost 2