INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver det som ble påpekt innen de reviderte områdene ved systemrevisjon gjennomført ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) 28.08.2002. Revisjonen omfattet hvorvidt BUP har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at:

• barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans
• pasientene gis rett prioritering
• det utarbeides individuelle planer
• kommunehelsetjenesten gis veiledning

Tilsyn innen samme tema ble gjennomført i Surnadal kommune 27.08.2002 og Kristiansund kommune 29.08.2002. De tre tilsynene blir til en viss grad sett i sammenheng. Etter at tilsynsrapportene for hver enkelt virksomhet er utarbeidet, skal det utarbeides en samlerapport for erfaringsoverføring gjeldende samhandling og samarbeid.

Hovedkonklusjon

Vurdering av henviste barn og unge skjer raskt, og henvisende instans gis tilbakemelding innen fastsatt frist.

Avdelingsoverlegen ved BUP prioriterer søknadene fortløpende. Videre vurderes søknadene gjennom møter i inntaksteamet som avholdes hver andre uke. Ved disse vurderingene avklares hastegrad. Det innhentes tilleggsinformasjon der det er behov for dette for å kunne vurdere henvisningen.

Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening sine felles kriterier for prioritering av pasienter innen barne og ungdomspsykiatrien (2000) blir lagt til grunn. Ventelistene gjennomgås regelmessig av avdelingsoverlegen og drøftes med teamlederne. Det er til dels lang ventetid før oppstart av behandling ved BUP. Det ble ikke avdekket at pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp ikke blir behandlet innenfor kravet til faglig forsvarlighet.

Ansatte er godt kjent med regelverket og innholdet i forskrift om individuell plan. Det er ikke utarbeidet dokumenter/ planer med tittel "individuell plan". Intensjonene i forskrift om individuelle planer ivaretas til en viss grad gjennom det arbeidet ansvarsgrupper knyttet til den enkelte pasient utfører. Arbeidet med å lage rutiner for utarbeidelse av individuelle planer er igangsatt ved sykehuset.

Arbeidet i poliklinikken er tilrettelagt slik at helsepersonell kan ivareta sin veiledningsplikt. Poliklinikken samarbeider med andre tjenesteytere, institusjoner og/ eller etater ved å være tilgjengelig per telefon og gjennom deltakelse i ansvarsgrupper. Samhandling med kommunene vedrørende den enkelte pasient ivaretas.

Det ble avdekket ett avvik ved systemrevisjonen. Det ble gitt en merknad.

Dato: 8. oktober 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) 28.08.2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år som skal gjennomføres i alle fylker. Tema og omfang er bestemt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er forbedringspotensiale.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk ved Kristiansund sykehus har over lengre tid hatt til dels lang ventetid før oppstart av behandling av gruppe II pasienter. Poliklinikken fikk tilført en ny stilling i 2001 og fem nye stillinger i 2002. I løpet av kort tid vil alle de nye stillingene være operative. Lang ventetid har ført til at enkelte saker er overført til Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUA) ved Molde sjukehus.

BUP er organisert i to team. Ny leder ved poliklinikk startet i stillingen 15.08.2002.

Avdelingen holder til i en etasje i kontorbygg på sykehusområdet og i tilbygget brakkerigg. Det er behov for nye lokaler, noe som vil bli nærmere vurdert i forbindelse med "samla plan". Det ble ut over dette ikke registrert spesielle forhold ved virksomheten.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt til fylkeslegen før tilsynet omfattet blant annet:

• Informasjonsbrosjyre, Organisasjonskart, Stillingskart, Funksjonskart, Ansvarsforhold, Mål for virksomheten, Oversikt over ansatte, Informasjon om ventelisten per 04.07.2002, Årsrapport 2001, Retningslinjer for saksbehandling, Retningslinjer for teamene, teamleder, saksansvarlig, den enkelte medarbeider og polklinikkleder, Retningslinjer for øyeblikkelig hjelp og akutt-saker, Mal for ventelistebrev, Mal for oppsummeringsbrev.

Ved tilsynet var en rekke dokumenter vedrørende Kristiansund sykehus og BUP gjort tilgjengelig. Av størst betydning nevnes: Prosedyreperm for sykehuset og perm med avdelingsspesifikke prosedyrer for BUP.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn fra Fylkeslegen i Møre og Romsdal, datert 22.04.2002
• Brev datert 08.07.2002 fra BUP med tilbakemelding vedlagt etterspurt dokumentasjon.
• Brev av 17.07.2002 fra fylkeslegen til BUP med endelig program for tilsynet.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Systemrevisjonen omfattet hvorvidt BUP har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at:

• barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans
• pasientene gis rett prioritering
• det utarbeides individuelle planer
• kommunehelsetjenesten gis veiledning

Melding om tilsyn ble sendt ut 22.04.2002.

Tilsynet ble gjennomført 28.08.2002.

Seks ansatte ved BUP og direktør ved Helse Nordmøre og Romsdal HF ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 10 pasientjournaler ble gjennomgått. Journalene omhandlet barn og unge under behandling eller på venteliste ved BUP. Alle journalene gjaldt barn og unge henvist fra Surnadal kommune og Kristiansund kommune.
• Siste oppdaterte venteliste ved BUP ble gjennomgått.
• I tillegg ble det før tilsynet innhentet opplysninger per post fra pedagogisk-psykologisk tjeneste og barnevernet i Surnadal kommune om rutiner og erfaringer i samarbeidet med BUP.
• Den 27.08.2002 gjennomførte fylkeslegen tilsyn med helsetjenesten i Surnadal kommune sin oppfølging av barn og unge med psykiske problem. I tilsynet ble det innhentet opplysninger og erfaringer fra samarbeidet med, og veiledningen fra BUP.

Sluttmøte ble avholdt samme dag som tilsynet, den 28.08.2002.

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik eller merknad:

• Håndtering av, og ansvar for, henvisninger som mottas er kjent av alle intervjuede. Det er utarbeidet skriftlige retningslinjer for dette.
• Det sørges systematisk for at nødvendig informasjon foreligger for å kunne foreta vurdering av henvist pasient.
• Avdelingsoverlege vurderer fortløpende nyhenvisninger med hensyn til hastegrad, helsetilstand, alvorlighetsgrad, behandlingsbehov, opplegg for behandling, tidspunkt for behandling og rett til nødvendig helsehjelp, og gir tilbakemelding innen 30 dager. Inntaksteamet har møter hver andre uke, og deltar da i de nevnte vurderingene.
• Avdelingsoverlege, normalt i samråd med inntaksteam, vurderer søknadene og fordeler pasientene til teamene. Inntaksteamet gir tilbakemelding til pasienten/ pårørende og henvisende instans om vurderinger som er tatt. Behandler varsler pasienten/ pårørende om dato for vurderingssamtale. Henvisende instans mottar kopi av varselet.
• Ved alvorlig eller livstruende sykdom skjer de ovennevnte vurderinger raskere. Hastesaker håndteres på en systematisk måte.

Område 2:

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik eller merknad:

• BUP prioriterer pasienter som er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp innenfor kravet til faglig forsvarlighet. Dette er regulert i skriftlige prosedyrer.
• Henviste barn og unge blir vurdert raskt. Avdelingsoverlegen foretar vurderinger fortløpende. Møter i inntaksteamet avholdes hver andre uke og nyttes til å avklare hastegrad og fordele saker.
• Inntak til behandling skjer etter tverrfaglige møter i inntaksteamet. Inntaksteamet består av avdelingsoverlege og teamlederne.
• Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening sine felles kriterier for prioritering av pasienter innen barne- og ungdomspsykiatrien (2000) nyttes ved prioritering av pasienter.
• Ventelistene gjennomgås regelmessig av avdelingsoverlegen og i møte med teamlederne. Inntaksteamet fordeler saker til behandlerne i teamene.
• Ajourføring av ventelister og igangsetting av nye saker fra ventelisten er avdelingsoverlegens ansvar.

Merknad 1

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det gis merknad:

• Ventetiden ved BUP er i enkelte tilfeller lang. Dette fører til at enkelte barn og unge må vente lenge før behandling settes i gang. Ved gjennomgang av dokumenter og i intervjuene ble det ikke avdekket at den lange ventetiden er faglig uforsvarlig. Ved lang ventetid vil risikoen for at barn og unge ikke får nødvendig hjelp til rett tid være tilstede. I denne sammenheng er det viktig at de tiltak som er satt inn for å redusere ventetiden evalueres og eventuelt justeres. Dette gjelder særlig nye stillinger som ble tilført i 2001 og 2002, og overføring av saker til Barne og ungdomspsykiatrisk avdeling ved Molde sjukehus.

Område 3:

Avvik 1

BUP har ikke godtgjort at det er utarbeidet slike planer for hver enkelt pasient som kan ha krav på individuell plan.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1, jfr. tilsynsloven § 3

Følgende observasjoner er gjort, og legges til grunn for at det gis ett avvik:

• Det er ennå ikke utarbeidet individuelle planer til alle pasienter som kan ha krav på dette.
• De intervjuede var kjent med regelverket og innholdet i forskrift om individuelle planer.
• Det er ikke utarbeidet noen dokumenter/ planer med tittel "individuell plan".
• Intensjonen i forskriften om individuelle planer ivaretas til en viss grad gjennom det arbeid ansvarsgruppene utfører.
• Det er opprettet en arbeidsgruppe ved Kristiansund sykehus for å lage rutiner for utarbeidelse av individuelle planer. Arbeidet er i startfasen.

Område 4:

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik eller merknad:

• BUP har tilrettelagt arbeidet slik at helsepersonell kan ivareta sin veiledningsplikt etter spesialisthelsetjenesteloven § 6-3.
• BUP samarbeider og veileder andre tjenesteytere, institusjoner og/ eller etater ved å være tilgjengelig per telefon og gjennom deltakelse i ansvarsgrupper.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvem som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Åse Hansen, rådgiver (revisor)
Magnar Kleppe, ass. fylkeslege (revisor)
Einar Andersen, underdirektør (revisjonsleder)
Mona Parow, rådgiver, Fylkeslegen i Sør-Trøndelag (observatør)
Bente Molde, rådgiver, Fylkeslegen i Nord-Trøndelag (observatør)