INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver det som ble påpekt innen de reviderte områdene ved systemrevisjon gjennomført ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) 12.06.2002. Revisjonen omfattet hvorvidt BUP har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at:

• barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans
• pasientene gis rett prioritering
• det utarbeides individuelle planer
• kommunehelsetjenesten gis veileding

Tilsyn innen samme tema ble gjennomført i Sykkylven kommune 11.06.2002 og Giske kommune 13.06.2002. De tre tilsynene blir til en viss grad sett i sammenheng. Etter at tilsynsrapportene for hver enkelt virksomhet er utarbeidet, skal det utarbeides en samlerapport for erfaringsoverføring gjeldende samhandling og samarbeid.

Hovedkonklusjon

Vurdering av henviste barn og unge skjer raskt, og henvisende instans gis tilbakemelding innen fastsatt frist.

BUP prioriterer søknadene gjennom ukentlige møter i inntaksteamet, her avklares hastegrad og sakene fordeles. De som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp behandles innenfor kravet til faglig forsvarlighet. Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening sine felles kriterier for prioritering av pasienter innen barne og ungdomspsykiatrien (2000) blir lagt til grunn. Ventelistene gjennomgås regelmessig av avdelingssjef og drøftes med teamlederne, og i team før oppstart av nye saker.

Ansatte er godt kjent med regelverket og innholdet i Forskrift om individuell plan. Det er utarbeidet noen dokumenter/ planer med tittel "individuell plan". Intensjonene i forskrift om individuelle planer ivaretas i stor grad gjennom det arbeidet ansvarsgruppene utfører. Det er iverksatt tiltak for å lage rutiner for utarbeidelse av individuelle planer.

Arbeidet i poliklinikken er tilrettelagt slik at helsepersonell kan ivareta sin veiledningsplikt. Poliklinikken samarbeider med andre tjenesteytere, institusjoner og/ eller etater ved å være tilgjengelig per telefon og gjennom deltakelse i ansvarsgrupper. Samhandling med kommunene vedrørende den enkelte pasient ivaretas.

Det ble ikke avdekket avvik ved systemrevisjonen. Det ble gitt en merknad.

Dato: 30. august 2002

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) 12.06.2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år som skal gjennomføres i alle fylker. Tema og omfang er bestemt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er forbedringspotensiale.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk ved Ålesund sjukehus innførte ny organisasjonsstruktur i 2002. Hovedendringen er at poliklinikken fra å være inndelt i team med ansvar for hver sine geografiske områder, nå er organisert i to team etter diagnose/ problem. Avdelingen sliter med uhensiktsmessige lokaliteter. Nye lokaler er planlagt og vil forhåpentligvis stå ferdig innen få år. Avdelingen har tidligere slitt med rekruttering til fagstillinger, noe som har bedret seg gjennom ansettelser den siste tiden. Poliklinikken har dermed en relativt fersk stab. Det ble ut over dette ikke registrert spesielle forhold ved virksomheten.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt til fylkeslegen før tilsynet:

• Kvalitetssystem (nivå 2), kvalitetshåndbok for barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk. Håndboken består av følgende hovedområder: 1) Målsetting, 2) Oppgaver, faglig virksomhet, 3) Organisasjon, 4) Ressurser, 5) Samarbeidsressurser, 6) Planlegging, 7) Opplæring, 8) Prosedyrer, instrukser m.m., 9) Dokumentasjon, 10) Informasjon, 11) Avviksbehandling, 12) Avdelings spesifikke vedlegg, og 13) Dokumenter under arbeid

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn fra Fylkeslegen i Møre og Romsdal, datert 22.04.2002
• Brev datert 14.05.2002 fra BUP med tilbakemelding vedlagt etterspurt dokumentasjon.
• Brev av 28.05.2002 fra fylkeslegen til BUP med endelig program for tilsynet.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Systemrevisjonen omfattet hvorvidt BUP har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at:

• barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans
• pasientene gis rett prioritering
• det utarbeides individuelle planer
• kommunehelsetjenesten gis veileding

Melding om tilsyn ble sendt ut 22.04.2002.

Tilsynet ble gjennomført 12.06.2002.

Intervjuer: 5 ansatte ved BUP ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner blei gjennomført:

• 10 pasientjournaler ble gjennomgått. Journalene omhandlet barn og unge under behandling eller på venteliste ved BUP. Alle journalene gjaldt barn og unge henvist fra Sykkylven kommune og Giske kommune.
• Siste oppdaterte venteliste ved BUP.
• I tillegg ble det før tilsynet innhentet opplysninger per post fra pedagogisk-psykologisk tjeneste i Giske kommune og Sykkylven kommune om rutiner og erfaringer med samarbeid med barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk. Tilsvarande opplysninger ble innhentet fra barnevernet i Sykkylven kommune.
• Den 11.06.2002 gjennomførte fylkeslegen tilsyn med helsetjenesten i Sykkylven kommune sin oppfølging av barn og unge med psykiske problem. I tilsynet ble det innhentet opplysninger og erfaringer fra samarbeidet med, og veiledningen fra BUP.

Sluttmøte ble avholdt samme dag, den 12.06.2002.

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik eller merknad:

• Håndtering av, og ansvar for, henvisninger som mottas er kjent av alle intervjuede. Det er utarbeidet skriftlige retningslinjer for dette.
• Det sørges systematisk for at nødvendig informasjon foreligger for å kunne foreta vurdering av henvist pasient.
• BUP`s inntaksteam vurderer søknadene og fordeler pasientene til "rett" team. Inntaksteamet gir tilbakemelding til henvisende instans om teamets vurdering. Behandler varsler henvisende instans om dato for vurderingssamtale ved kopi av innkallelse av pasienten. Inntaksteamet vurderer fortløpende (ukentlig) nyhenvisninger med hensyn til hastegrad, helsetilstand, alvorlighetsgrad, behandlingsbehov, opplegg for behandling, tidspunkt for behandling og rett til nødvendig helsehjelp, og gir tilbakemelding innen 30 dager.
• Ved alvorlig eller livstruende sykdom skjer de ovennevnte vurderinger raskere. Hastesaker håndteres på en systematisk måte.

Område 2:

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik eller merknad:

• BUP prioriterer og behandler de som er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp innenfor kravet til faglig forsvarlighet. Dette er regulert i skriftlige prosedyrer.
• Henviste barn og unge blir vurdert raskt. Ukentlige møter i inntaksteamet nyttes til å avklare hastegrad og fordele saker.
• Inntak til behandling skjer etter tverrfaglige møter i inntaksteamet. Inntaksteamet består av avdelingssjef og teamlederne fra henholdsvis generalistteamet og behandlingsteamet.
• Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening sine felles kriterier for prioritering av pasienter innen barne- og ungdomspsykiatrien (2000) nyttes ved prioritering av pasienter.
• Ventelistene gjennomgås regelmessig i møte med teamlederne, som deretter fordeler saker til behandlerne i teamene. Ajourføring av ventelister og igangsetting av nye saker fra ventelisten er avdelingssjefens ansvar.

Område 3:

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik:

• De intervjuede var godt kjent med regelverket og innholdet i forskrift om individuelle planer.
• Det er utarbeidet noen dokumenter/ planer med tittel "individuell plan".
• Intensjonen i forskriften om individuelle planer ivaretas i stor grad gjennom det arbeid ansvarsgruppene utfører.
• Det er iverksatt tiltak for å lage rutiner for utarbeidelse av individuelle planer.
• BUP samarbeider med andre tjenesteytere, institusjoner og etater på en systematisk måte.

Merknad 1

Det er godtgjort at BUP ivaretar hovedpunktene i individuell plan. BUP har ikke godtgjort at det er utarbeidet slike planer for hver enkelt pasient som kan ha krav på individuell plan.

Følgende observasjoner er gjort, og legges til grunn for at det gis en merknad:

• Det er ennå ikke utarbeidet individuelle planer til alle pasienter som kan ha krav på dette.

Kommentar

• For pasienter under psykisk helsevern skal individuell plan etter lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1, jfr. forskrift om individuell plan, utarbeides for vernet. Fylkeslegen vil understreke viktigheten av at det påbegynte arbeidet ferdigstilles.

Område 4:

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik eller merknad:

• BUP har tilrettelagt arbeidet slik at helsepersonell kan ivareta sin veiledningsplikt etter spesialisthelsetjenesteloven § 6-3.
• BUP samarbeider og veileder andre tjenesteytere, institusjoner og/ eller etater ved å være tilgjengelig per telefon og gjennom deltakelse i ansvarsgrupper.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvem som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Åse Hansen, rådgiver (revisor)
Magnar Kleppe, ass. fylkeslege (revisor)
Einar Andersen, underdirektør (revisjonsleder)
Ingrid Karin Hegvold, seniorrådgiver, Fylkeslegen i Sør-Trøndelag (observatør)