INNHOLD

1. Innleiing
2. Dokumentunderlag
3. Omfang
4. Avvik
5. Merknader
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Andre tilhøve
8. Gjennomføring

• Internkontroll
• Sakshandsaming
• Dekking av grunnleggjande behov
• Medisinhandsaming ved institusjonen

Vårt inntrykk er at sjukeheimen gir eit godt tilbod til pasientane.

Inntrykket til Fylkeslegen er at pleie og omsorgstenesta i Hornindal er godt i gang med å innføre eit internkontrollsystem.

Pleie og omsorgstenesta i Hornindal har knytt internkontroll-arbeidet i samband med helselovgjevinga til eksisterande system for HMS i kommunen, og er komne godt i gang med å arbeide ut skriftlege prosedyrar.

Sjukeheimen har mange prosedyrar og rutinar som er godt kjende og vert nytta av dei tilsette. Verksemda har prosedyre for avvikshandsaming, og denne var kjend for dei fleste. Utfordringane framover vil vere å utvikle systemet vidare og å knyte prosedyrane betre saman med gjeldande lover og forskrifter, og såleis lage eit system som best mogeleg sikrar at lover og regelverk vert følgde.

Under tilsynet vart det avdekka 1 avvik og revisjonsteamet har 2 merknader, der vi meiner det føreligg potensiale for betring.

Utarbeidd dato: 24.02.99

Revisjonen går inn som ein del av fylkeslegen sitt planlagte revisjonsarbeid i år.

Systemrevisjonen sitt føremål er å vurdere korleis dei ulike myndigheitskrava vert ivaretekne i verksemda ved hjelp av internkontroll. Revisjonen omfatta mellom anna undersøking om:

• internkontrollen i verksemda er føremålstenleg og dekkjande
• aktivitetar vert utførte slik som dei er skrevne og uttalte
• verksemda når sine mål og driv verksemda si innanfor dei rammer som myndigheitene har sett.

Systemrevisjonen vart gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju, samtaler, synfaring og ved verifikasjon av at rutinar, prosedyrar og instruksar i praksis vert følgde. Rapporten tek føre seg avvik og merknader som er avdekka under revisjonen.

• Avvik vert definert som manglande oppfylling av dei krav myndigheitene har sett i lov og forskrift.

• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndigheitene finn det naudsynt å peike på.

• Aktuelle lover, forskrifter, eventuelle rundskriv og godkjenningar.
• Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen.
• Verksemda sin eigen dokumentasjon knytt til den daglege drifta og andre tilhøve som kan vere viktige.

Dokument som er særkilt viktige for gjennomføring av revisjonen er lista i vedlegg 1.

Revisjonen starta med opningsmøte på helsesenteret /fysioterapiavdelinga. Alle som skulle intervjuast var tilstades. Rådmannen kunne ikkje møta, grunna møtekollisjon. Helse og sosialsjef var nettopp slutta i stillinga og nokon ny var ikkje på plass enno.

Ved injisering av insulin, vert ikkje doseringa alltid kontrollert av meir enn ein person

Avvik frå: § 8 p.7 i Forskrift om legemiddelhandtering

Legemidler som skal injiseres eller infunderes, skal umiddelbart før bruk underkastes en nøyaktig undersøkelse slik at synlige feil, brist i beholderen eller tegn på mikrobiell forurensing oppdages.

Det skal kontrolleres at legemiddel og dose er i overensstemmelse med det som er ordinert.

Kontrollen skal såvidt mulig foretas av to personer.

Observasjon:

Revisjonsteamet fekk i intervjua stadfesta at det ved tillaging av insulinsprøyter er ein person som trekker opp føreskriven dose, utan at denne vert kontrollerer av ein annan person. Vi kunne heller ikkje verifisere at det var laga prosedyre for korleis ein kontrollerer tillaging av injeksjonar ved sjukeheimen.

Det kom fram under intervjua at det er vanleg at nattevaktene må føreta morgonstell av ein del pasientar (minst 6) for at dagvaktene skal rekke over å stelle resten av pasientane som treng hjelp, slik at alle kan kome opp til akseptabel tid på føremiddagen. Jf. Kvalitetsforskrifta for pleie- og omsorgstenesta. I-13/97

Kommentar:

Dersom pasientane er vakne og ligg og ventar på å verte tekne opp, så meiner pleiepersonale at det kan vere bra for dei pasientane det gjeld at dei vert tekne opp. Men nokre gonger hender det at dei må vekkje pasientar for å få gjort morgonstell av dei før dagvaktene er på plass. Dette er ikkje ein ynskjeleg situasjon, og bør etter Fylkeslegen sitt syn berre skje unntaksvis.

Merknad 2

Heimesjukepleietenesta overtek av og til ansvaret for medisinutdeling til nokre av sine brukarar. Då vert deira medisin oppbevart på heimesjukepleien sitt kontor på helsesenteret, og heimesjukepleiar deler ut medisinen i vekedosettar til desse brukarane. Det er inga prosedyre for at 2 kontrollerer utdelinga, og at det vert lagt rett medisin i dosettane.

Kommentar:

Handsaming av medisin i heimesjukepleien er ikkje underlagt same forskrift som medisin handsaming i sjukeheim/på institusjonen. I heimesjukepleien er medikamenta som regel pasientbundne, og det er i utgangspunktet pasienten sjølv som styrer med sine eigne medisinar. Men når sjukepleietenesta overtek både oppbevaring og utdeling av medisin, er det viktig at ein har gode prosedyrar og rutiner for å sikre systemet best mogeleg mot feil eller manglar.

Avdelingssjukepleiar meinte det ville vere ei sikring mot eventuelle feil om det vert innførd ei prosedyre der 2 skal kontrollere utdeling av medisin i vekedosettane.

Verifikasjon omfatta gjennomgang av internkontrollperm, journalar, kardex, rutinar for legemiddelhandtering, vurdering av inn- og utskrivingsvedtak OG BEM.

Hornindal kommune ved pleie- og omsorgstenesta er komen godt i gang med å utvikle eit internkontrollsystem.

Vårt inntrykk er at sjukeheimen gjev eit godt tilbod til pasientane og at bebuarane har eit godt tilbod både når det gjeld kost og aktivitetar. Sjukeheimen har arbeidsstove med aktivitør og fast avtale med fysioterapeut kvar veke. Pleie og omsorgstenesta har fast avtale med tannhelsetenesta, pasientar både på institusjonen og i open omsorg får tilbod om tannhelseteneste. På sjukeheimen er det innarbeidd praksis med å halde brukarmøte dersom det skal skje endringar eller tiltak som påverkar brukarane sine tilhøve. Kommunen har og eit aktivt eldreråd.

Revisjonsteamet fekk orientering av pleie- og omsorgsleiar om at det er planlagt utbygging av sjukeheimen, men at dette truleg ligg noko fram i tid.

Opningsmøte.

Det vert halde opningsmøte med alle som skulle intervjuast.

Frå Fylkeslegen vart det ei kort orientering om føremålet med tilsynet, og om gjennomføringa av det.

Vidare vart timeplanen skissert og gjennomgått.

Frå kommunen var desse med:
Pleie og omsorgsleiar Jorunn Anne R Tomasgård,
Avdelingssjukepleiar Grete Roset,
Hjelpepleiar Aud Kobberstad,
Avd.sjukepleiar Laila Støve Otterdal,
Hjelpepleiar Solveig Førde,
Sekretær Astrid Hamre,
Tilsynslege Arian Bahar

Revisjonsteamet var samansett slik:
Assisterande fylkeslege S.Karl Johan Nesdal,
Fylkessjukepleiar Marta Finden Halset
Rådgjevar Bjørg Eikum Tang, revisjonsleiar.

Intervju og verifikasjonar

• Intervjua omfatta 7 personar. Tidsplan for intervjua vart gjort kjend for alle på førehand.
• Revisjonsteamet hadde gått gjennom spørsmålsmatrisa på førehand og klargjort arbeidsdeling på intervjua.
• Verifikasjonar var gjennomført i samsvar med planar og det som kom fram under intervjua.

Sluttmøte

Sluttmøtet vart halde med dei som var med på opningsmøtet.

For Fylkeslegen var eit håp om målretta styring utgangspunktet for alle emne som vart tekne opp med verksemda. Målretta styring kan verte realisert og dokumenterast gjennom å:

• fastsette mål
• planleggje og organisere slik at måla vert nådde
• kontrollere og verifisere at arbeidet vert utført som planlagt
• vurdere og handsame avvik, og gjere naudsynte korrigeringar for å hindre fleire like avvik.
• bruke erfaringar systematisk til forbetringar

Revisjonsteamet ved revisjonsleiar gjekk gjennom avvik og merknader som var påviste ved intervju og verifikasjon. Det kom ikkje fram formelle motsegner mot konklusjonane til revisjonsteamet under møtet.

Revisjonsleiar gjorde greie for den vidare sakshandsaminga.

Møtet var slutt kl. 15.30.

Oversikt over dokument som vart lagt til grunn for revisjonen ved verksemda.

Under er lista dokument som var særskilt viktige som dokumentunderlag for revisjonen

1. Lov om helsetenesta i kommunane
2. Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
3. Forskrift om lege og helseinstitusjons journal
4. Forskrift om legemiddelforsyning i kommunene
5. Rundskriv om kvalitet i pleie- og omsorgstenesta

Sjukeheimen sin eigen dokumentasjon:

• Helse- og sosialplan for kommunen
• Organisasjonskart for helse og omsorgstenesta
• Stillingsomtale for personellgrupper i pleie- og omsorgstenesta
• Ymse prosedyrar som vert nytta i tenesta
• Meldeskjema for ulukker/skader og tillaup til slike i pleie- og omsorgstenesta i kommunen
• Mal for møtebok / vedtak ved tildeling av plass i institusjon og open omsorg
• Mal for søknadsskjema om pleie og omsorgstenester
• Oversikt over HMS internkontroll permane, om inndeling i IK- område
• Namneliste over tilsette
• Turnusplan for pleiepersonell
• Kopi av kontrollprotokoll for tillaging av medisindosettar på sjukeheimen
• Rapport frå næringsmiddeltilsynet
• Branninstruks for Hornindal sjuke- og aldersheim
• Brannsynsrapport
• Rapport frå Arbeidstilsynet
• Møteplan for pleie- og omsorgstenesta i kommunen

Revisjonen tok føre seg korleis følgjande emne vart handterte i verksemda:

Ved revisjonen gjekk ein gjennom følgjande dokumentasjon:

• Vi hadde fått tilsendt og fekk framlagt fleire prosedyrar for einskilde oppgåver ved institusjonen Vi såg på eksisterande internkontroll - permar og prosedyrar for pleie- og omsorgstenesta. Vi fann at desse var plasserte i internkontrollperm på vaktrom for sjukeheimen og på kontoret til heimesjukepleietensta. Prosedyrar som ikkje var plasserte i "hovudpermen" var det vist til på høveleg plass i hovudpermen og kvar dei fanst Nokre prosedyrar var førebels ufullstendige og mangla sentrale element som slike prosedyrar skal innehalde, t.d. kvar prosedyren er heimla i høve til lover og regelverk. Det låg føre klar ansvarsplassering og delegasjonsvedtak for å utarbeide internkontrollsystem i sektoren.
• Tilsynet såg på system ved bruk av injiserbare legemiddel, særleg insulin. Dette var teke opp med omsyn til praktisk gjennomføring med nokre av dei som har høve til å gje slike medikament. Ingen av dei kunne stadfeste at kontrollen var slik som forskriftene fastset at den helst bør vere. Ein har valt å merke dette med avvik fordi feil her kan få alvorlege fylgjer for dei pasientane det gjeld.
• Det vart gjort ein gjennomgang av personaldekkinga, og det var vår vurderinga at denne var knapp i enkelte periodar. Dette kom og fram under intervjurunden, der fleire stadfesta at nattevaktene må ta nokre stell om morgonen for at dagvaktene skal rekke å hjelpe alle som treng hjelp for å kome opp til "rett" tid.
• Ved kontrollspørsmål til avdelingsleiar i heimesjukepleien og pleie- og omsorgsleiar fekk vi stadfesta at det er ikkje samanhengande bemanning mellom dagvakt og kveldsvakt i heimesjukepleien. All rapportering må difor skje skriftleg, noko som gjer kommunikasjonen tungvint og tidkrevande for personalet.

Til rapporten:

Legemiddelhandteringa i institusjonen var klart i samsvar med forskriftene, bortsett frå kontrollavvik ved kontroll av injiserbare legemidlar.

Kvalitetsforskrifta var kjend i institusjonen, men dei har ikkje kome i gang med å skrive prosedyrar basert på denne forskrifta.