Fylkeslegen i Sogn og Fjordane
Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet blei det ikkje funne avvik frå lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avslutta.
|
Dykkar ref: |
Vår ref: 96/710 |
Dato: 10.02.98 |
|
Verksemda si adr.: |
6890 Lærdal |
|
Tidsrom for revisjonen: |
15.01.98 |
|
Kontaktperson i kommunen: |
Områdedirektør Leif Havnen |
|
Regelverk |
- Lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 30 mars 1984.
- Lov om sjukehus av 19. juni 1969
- Lov om legar av 13. juni 1980
- Forskrift om leges melding til politiet ved unaturleg dødsfall, av 15 mars 1982
- Forskrift om leges og helseinstutusjons journal for pasient, av 17. mars 1989
|
Innhald
1. Innleiing
2. Dokumentunderlag
3. Omfang
4. Avvik
5. Merknader
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Andre tilhøve
8. Gjennomføring
Vedlegg 1. Dokumentunderlag
Innhald:
Denne rapporten gjev oversyn over dei dei funn som vart gjort ved revisjonen, og dei områder som systemrevisjonen omfatta.
Desse områda var:
- Internkontrollsystemet
- Avvikshandsaming
- Dokumentasjon, føring av journal og epikriser, tilgjenge til journalmateriale.
- System for å sikre kompetanse på alle plan innafor organisasjone i samsvar med tillagde oppgåver, sikring av innføring for nytilsette, vidare- og etterutdaning for personalet.
Hovedkonklusjon:
Revisjonsteamet fann at sjukehus var kome svært langt i arbeidet med internkontrollsystem og vi fann ingen mellom dei intervjua, som ikkje hadde god innsikt i internkontrollbegrepet og kva eit slik system innebar. Sjukehuset hadde gode prosedyrar for det meste,inklusiv dei fleste kliniske prosedyrar, og alle involverte var kjende med prosedyrane og kvar dei var å finne. Sjukehuset hadde og prosedyre for prosedyrerevisjon og det var eit fast system for å gjere nye eller reviderte prosedyar kjende for aktuelt personell. Systemet inkluderte personleg signatur på at prosedyre var gjennomgått og forstått, og prosedyrane vart og drøfta på avdelingsmøte.
Sjukehuset har prosedyre for introduksjon av nytilsette, og alle nytilsette i pleiesektoren hadde fadderordning som gjekk på at dei var saman med tilsvarande personale som hadde vore ei tid på avdelinga dei første 4 vekene.
Avdelingen hadde prosedyrer og skjema for avvikshandtering,og dette var kjent.
Det er vidare klart at journalhandtering og utsendelse av epikriser var svært godt handtert i sjukehuset, og der var skrivehjelp fram til kl. 20 på kvardagar og 10-14 på helgedagar.
Innhaldet i meldeplikta for unaturleg dødsfall var godt kjent.
Systemrevisjonen gav ikkje grunnlag for å påpeike avvik for dei reviderte områda i medhold av lov eller forkrift.
Vi har anført ein merknad, og vi har eindel synspunkt på organiseringa av kvalitetsutvalet i regionen som vi meiner ikkje er i samsvar med forutsetningane for slike utval.
Vi ber om orsaking for at rapporten er noko seinare enn planlagd, men dette skuldast stort reisefråvær for medlemar av teamet, og stor saksbyrde på kontoret.
|
Utarbeidd dato: |
Godkjend dato: |
|
10. 02. 1998 |
10.02. 98 |
|
Arne Sunde |
Petter Øgar |
|
Revisjonsleiar |
Fylkeslege |
1. Innleiing.
Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Fylkessjukehuset i Lærdal, kir. avd. den 15 janauar 1998. Revisjonen går inn som eindel av fylkeslegen si planlagde revisjonsverksemd i inneverande år.
Målet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda ivartek dei ulike myndigheitskrava ved hjelp av interkontrollsystemet, og kor langt verksemda er komen i utarbeiding av slik system, korleis det vert oppfylgt og brukt, og kor godt kjent det er i organisasjonen. Revisjonen omfatta mellom anna undersøkjingar omkring:
- verksemda sitt internkontrollsystem er føremålstenleg og dekkjande
- aktiviteter vert utført slik dei er nedfelde og uttala.
- sjukehuset når sine mål og driv verksemda innfor dei rammene som myndighetene har sett.
Systemrevisjonen vart gjennomførd ved granskning av dokument, ved intervju, samtalar, synfaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser vert fylgde.
Rapporten tek føre seg avvik og merknader som vart avdekka under revisjonen.
- Avvik er definert som manglande oppfylling av dei krav som myndigheitene har sett i lov eller forskrift.
- Merknad er tilhøve som ikkje er omfatta av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndigheitene vil peike på, og der ein meiner det ligg potensiale for forbetring.
2. Dokumentunderlag
Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:
- Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv og godkjenninger.
- Korrespondanse mellom sjukehuset og fylkeslegen.
- Sjukehuset sin eigen dokumentasjon knytta til den daglege drifta, og andre tilhøve som har tilknytning til denne.
Dokument som var av spesiell verdi for gjennomføringa av revisjonen er lista opp i vedlegg 1.
3. Omfang
Tilsynet vart gjennomførd som ein systemrevisjon med intervju, verifikasjon og dokumentgjennomgang. Revisjonen omfatta berre kirurgisk avdeling.
4. Avvik
Det vart ikkje avdekka tilhøve i strid med lov eller forskrift under revisjonen, og det er fylgjeleg ikkje ikkje verifisert avvik inann dei reviderte områda.
5. Merknader
Vi har merka oss at det ikkje finst stillingsbeskrivelse for sjefslege. Vi er og gjort merksame på at denne har fungert i stillinga i ei årrekkje utan formell tilsetting. Manglande stillingsbeskrivelse er ikkje i samsvar med intensjonane i internkontrollsystemet idet det kan skape uklar ansvars-og myndigheitstilhøve med usikkerheit omkring fordeling av ansvar, oppgåver og plikter.
Det er viktig at sjukehuseigar korrigerar grunnlaget for denne merknaden.
6. Resultat frå verifikasjon
Ved verifikasjon vart det stadfest at aktuelle prosedyarar og prosedyrepermar var å finne slik opplyst under intervjua, vidare vart det ved gjennomgang av journal for nyleg utskrevne pasientar stafesta opplyst tidsintervall mellom utskriving og ferdig epikrise. Planar for internundervisning og opplæring av personale vart stadfesta, likeins plan for intrduksjon av nytilsette.
7. Andre tilhøve
Under revisjonen kom det fram at kvalitetsutvalet ved sjukehuset nyleg er reorganisert av sjukehuseigar på ein slik måte at det og skal omfatta psykiatriske institusjonar og poliklinikkar i nærområdet. Ny nemning er "Kvalitetsutval for dei fylkeskommunale helseinstitusjonane i helseområdet Indre Sogn". Ved sjukehuset i Lærdal er det etter reorganiseringa av kvalitetsutvala opprette eit avviksutval. Dette er eit nytt utvalsomgrep.
Vi vil i denne samanheng syne til IK-7/94 frå Statens helsetilsyn som omhandlar sjukehuslova sin § 18 b, og oppretting av kvalitetsutval for institusjonar som er godkjende etter denne lova. Dette rundskrivet omhandlar og kvalitetsutvala sine oppgåver i institusjonen, og vi er ikkje overtydde om at den modellen som er valt i Indre Sogn vil kunne ivareta desse oppgåvene på ein fullgod måte. Eit eige avviksutval vil lett kunne føre til ei fragmentering av dei oppgåver og plikter som ligg til kvalitetsutvala, og skape forvirring omkring det totale internkontrollkonseptet i institusjonen.
Vi merka oss under revisjonen at spesielt rettleiings-og informasjonsformidlinga frå kvalitetsutvalet til avdelingane og det enkelte helsepersonell, ikkje fungerar fullgodt.
Vi vil fylgje dette nøye, men vi trur at det kan vere grunnlag for at sjukehuseigar alt no evaluerar denne organiseringa og ser om den oppfyller dei intensjonane som er nedfelte i før nemde rundskriv, IK-7/94.
8. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfatta fylgjande:
Åpningsmøte
Det vart halde åpningsmøte der alle som skulle intervjuast var tilstades. I tillegg møtte områdedirektøren og økonomisjefen ved sjukehuset.
Revisjonsleiar orienterte om tilsynet, omfang og målsetning.
Intervju.
Intervjua vart gjennomførde med spørsmål inann dei områda som var tema for revisjonen.
Fylgjande personar vart intervjua:
- Avdelingssjukepleiar Elin Karin Danielsen
- Sjukepleiar Vigdis Askeland
- Avdelingsoverlege Frithiof Lund-Larsen
- Turnuskandidat Morten Skauby
- Kontorleiar Tone Kvikne
- Sjeflege Ludvig Hval
Desse var med frå fylkeslegekontoret:
- Ass. fylkeslege Arne Sunde, revisjonsleiar
- Fylkessjukepleiar Marta Finden Halset
- Rådgjevar Dag Digernes
Sluttmøte.
Avslutningsmøte vart halde frå 14.45 der alle som var tilstades på åpningsmøte deltok.
Revisjonsleiar summerte opp funna ved revisjonen og skisserte den vidare saksgangen
Revisjonen vart avslutta kl. 15.00.
Vedlegg 1
Dokumentunderlag
Oversikt over dokument som vart lagt til grunn for revisjonen ved sjukehuset.
Nedanfor er opplista dokument som var serleg viktige som dokumentunderlag for revisjonen:
- Lov om statlege tilsyn med helsetenesta av 30 mars 1984.
- Sjukehuslova av 19. juni 1969.
- Legelova av 13. juni 1980.
- Forskrift om leges og helseinstitusjon journal for pasient av 17 mars 1989.
- Forskrift om leges melding til politiet om unaturleg dødsfall av 15 mars 1982.
Sjukehuset sin eigen dokuemntasjon tilsendt fylkeslegen før revisjonen.
- Nedfelt målsetning for sjukehuset og for avdelingane.
- Organisasjonskart
- Liste over tilsette
- Stillingsinstruksar for ulike stillingskategoriar og profesjonsgrupper.
- Internkontrollsystem for avdelinga
- Prosedyre for klagebehandling
- Avvikshandsaming-prosedyre og skjema
- Registeringsskjema for kirurgiske komplikasjonar
- Journalrutiner og prosedyrer for føring av innkomstjournal, journalnotat og epikriser
- Prosedyrer for avskrift/kopi av journalar-utlevering.
- Systemprosedyrar for introduksjon:
Introduksjon av nytilsatte legar
Informasjon til turnuskandidatar
Introduksjon av nytilsatte sjukepleiarar og hjelpepleiarar
Sjekkliste for nytilsette sjukepleiarar
Undervisningsplan for legar-intern
Undervisningsplan for sjukepleiarar-intern
- Verksemdplan for avdelinga
- Handbok kvalitetssikring/internkontroll
- Rutinar for innkjøp og servie av MTU
- Arbeidsrutinar ved kirurgisk avdeling
- Årsmelding for sjukehuset.