INNHALD

1. Innleiing
2. Dokumentunderlag
3. Omfang
4. Avvik
5. Merknader
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Andre tilhøve
8. Gjennomføring

• Systemrevisjonen omfatta:
• Internkontroll
• Sakshandsaming
• Dekking av grunnleggjande behov

Inntrykket som Fylkeslegen sit att med er at Askvollheimen har gjort ein stor del av grunnlagsarbeidet for å innføre eit internkontrollsystem, men manglar ein overordna plan for å setje eksisterande prosedyrar inn i ein samanheng.

Sjukeheimen har ein del prosedyrar og rutinar som er kjende og i stor grad vert nytta av dei tilsette. Sjukeheimen har og prosedyre for avvikshandsaming som var kjend av dei fleste. Utfordringane framover vil vere å knyte prosedyrane saman, og å lage eit system som best mogeleg sikrar at rutinane vert følgde.

Revisjonsteamet avdekka 4 avvik og har ein merknad der det føreligg eit potensiale for betring.

Revisjonen går inn som ein del av Fylkeslegen sitt planlagte revisjonsarbeid i år.

Systemrevisjonen sitt føremål er å vurdere korleis dei ulike myndigheitskrava vert ivaretekne i verksemda ved hjelp av internkontroll. Revisjonen omfatta mellom anna undersøking om:

• internkontrollen i verksemda er føremålstenleg og dekkjande
• aktivitetar vert utførte slik som dei er skrevne og uttalte
• verksemda når sine mål og driv verksemda si innanfor dei rammer som myndigheitene har sett.

Systemrevisjonen vart gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju, samtaler, synfaring og ved verifikasjon av at rutinar, prosedyrar og instruksar i praksis vert følgde. Rapporten tek føre seg avvik og merknader som er avdekka under revisjonen.

• Avvik vert definert som manglande oppfylling av dei krav myndigheitene har sett i lov og forskrift.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndigheitene finn det naudsynt å peike på.

• Aktuelle lover, forskrifter, eventuelle rundskriv og godkjenningar.
• Korrespondanse mellom verksemda og Fylkeslegen.
• Verksemda sin eigen dokumentasjon knytt til den daglege drifta og andre tilhøve som kan vere viktige.

Dokument som er særkilt viktige for gjennomføring av revisjonen er lista i vedlegg 1.

Det manglar ein overordna plan for internkontrollsystem på sjukeheimen og i pleie- og omsorgstenesta.

Avvik frå:

Lov om statlig tilsyn med helsetenesta av 30.03.1984 § 3

Kommentarar:

Det føreligg ein del rutinar og prosedyrar, men desse er ikkje utforma slik at dei oppfyller krav til eit internkontrollsystem

Til dømes fann vi nokre prosedyrar under revisjonane som var kjende av fleire. Fleire av desse prosedyrane mangla opplysningar om når dei var laga ,for kven dei gjaldt ,om dei hadde vore revidert og kven som var ansvarleg for utarbeiding av dei.

Forståinga for emnet, innhaldet og systemoppbygginga var noko varierande hos dei ulike medarbeidarane som vart intervjua . Det er tydeleg at kommunen her har ei monaleg informasjons- og opplæringsoppgåve framføre seg.

Ved injisering av insulin, vert ikkje doseringa alltid kontrollert av meir enn ein person

Avvik frå: § 8 p.7 i Forskrift om legemiddelhandtering

Kommentarar:

Revisjonsteamet forstår det slik at det ikkje er vanleg at ein har ein person i tillegg til den som gjev medisinen, t.d. insulin, til å kontrollere at det er rett mengde.

Det er ikkje oppnemnt brukarrepresentant ved institusjonen

Avvik frå: § 4 p.10 Forskrift om somatiske sykehjem og heldøgns omsorg og pleie.

Kommentarar:

Vi forstår det slik at institusjonen ikkje lenger har eige styre, og at det er hovudutval for helse- og sosialsaker, som handsamar sakene for drift av sjukeheimen. Likevel er det etter forskrifta krav om at det skal veljast ein representant som skal vere brukarane sin talsrepresentant.

Det er ikkje regelmessige vitjing av tannlege på sjukeheimen.

Eventuelle kommentarar:

Rundskriv I - 13/97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene.

§ 3 Oppgaver og innhold i tjenestene.

Jf. Lov om tannhelseteneste av 3.juni 1983 § 1 - 3

Kommentarar:

Tannhelsetenesta er eit fylkeskommunalt ansvar og ligg utafor kommunen sitt ansvar. Kommunen ved sjukeheimen plikter etter kvalitetsforskrifta å ha eit system med prosedyrar som sikrar at tannbehandling vert følgt opp regelmessig og forsvarleg, sjølv om den fylkeskommunale tannhelsetenesta er ansvarleg for å utøve sjølve tenesta.

Pasientar må liggje grunna lite personale .Det hender at pasientar vert liggjande utover dagen. Det hender av og til, mindre enn ein gong i månaden, at brukarar må liggje opptil eit døgn

Jf. Rundskriv I - 13/97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

Kommentarar:

Når vi vel å nemne dette som ein merknad er dette grunna i at det ikkje hender ofte(ikkje så ofte som ein gong i månaden.)

Det vert halde opningsmøte med alle som skulle intervjuast.

Frå Fylkeslegen vart det ei kort orientering om føremålet med tilsynet, og om gjennomføringa av det.

Vidare vart timeplanen skissert og gjennomgått.

Rådmann Alfred Vorland var til stade på opnings og sluttmøte. Helsesjef Per- Torbjørn Lindquist møtte på sluttmøtet i staden for tilsynslegen.

Intervjua omfatta 6 personar. Tidsplan for intervjua vart gjort kjend for alle på førehand. Revisjonsteamet hadde gått gjennom spørsmålsmatrisa på førehand og klargjort arbeidsdeling på intervjua. Verifikasjonar var gjennomført i samsvar med planar og det som kom fram under intervjua.

Sluttmøtet vart halde med dei som var med på opningsmøtet.

For Fylkeslegen var eit håp om målretta styring utgangspunktet for alle emne som vart tekne opp med verksemda. Målretta styring kan verte realisert og dokumenterast gjennom å:

• fastsette mål
• planleggje og organisere slik at måla vert nådde
• kontrollere og verifisere at arbeidet vert utført som planlagt
• vurdere og handsame avvik, og gjere naudsynte korrigeringar for å hindre fleire like avvik.
• bruke erfaringar systematisk til forbetringar

Revisjonsteamet ved revisjonsleiar gjekk gjennom dei avvik og merknader som var påviste ved intervju og verifikasjon. Det kom ikkje fram formelle motsegner mot konklusjonane til revisjonsteamet under møtet.

Revisjonsleiar gjorde greie for den vidare sakshandsaminga.

Møtet var slutt kl. 16.15.

Oversikt over dokument som vart lagt til grunn for revisjonen ved verksemda.

Under er lista dokument som var særskilt viktige som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om helsetenesta i kommunane
• Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om lege og helseinstitusjons journal
• Forskrift om legemiddelforsyning i kommunene
• Rundskriv om kvalitet i pleie- og omsorgstenesta

Sjukeheimen sin eigen dokumentasjon:

• Organisasjonskart for helse og omsorg
• Prosedyrar for dei tema som er vektlagd ved tilsynet
  * Inn og utskriving
  * Legemiddelhandtering
  * Journalføring
  * Oversikt over tilsette i institusjonen

Kort beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner og resultata av disse.

Ved revisjonen gjekk ein gjennom følgjande i relasjon til framkomne avvik:

• Det vart gjort ein gjennomgang av eksisterande prosedyrar ved sjukeheimen. Vi hadde fått tilsendt og fekk framlagt fleire prosedyrer for einskilde oppgåver ved institusjonen. Vi fann at desse var ufullstendige og mangla sentrale element som slike prosedyrar skal innehalde, t.d. kvar prosedyren er heimla i høve til lover og regelverk.
  Det vart heller ikkje verifisert at sjukeheimen hadde eit overordna system i form av ei internkontrollhandbok.
  Det var ikkje verifisert at det for dette systemet var fastsett eit klart administrativt og fagleg ansvar.
• Ein gjekk nøye inn på system for bruk av injiserbare legemiddel og særleg insulin. Dette var teke opp med omsyn til praktisk gjennomføring med nokre av dei som har høve til å gje slike medikament. Ingen av dei kunne stadfeste at kontrollen var slik som forskriftene fastset den fortrinnsvis skal vere. Ein har valt å merke dette med avvik fordi feil her kan få svært alvorlege fylgjer for dei pasientane det gjeld.
• Både personalet og pasientane stadfesta på direkte spørsmål at det ikkje var noko brukarrepresenetant på institusjonen. Pasientane kunne heller ikkje stadfeste at dei var tekne med på råd ved endringar innan institusjonen som kunne få verknad for deira miljø.
• Ein fekk ikkje stadfesta ved samtale med personalet eller pasientar at dei hadde regelmessig tilsyn av tannlege. Det kunne heller ikkje framskaffast avtale om slike besøk ved personale frå distrikstannklinikken. I rapporten er dette medteke som avvik.
• Det vart gjort ein gjennomgang av personaldekkinga ulike tilfeldige helgar og det var vår vurderinga at dette var knapt for enkelte periodar. Dette kom og fram under intervjurunden, der fleire ikkje kunne avkrefta at pasientane tidvis og spesielt i helgane, var liggjande utover den tid dei sjølve ønskte

Til rapporten:

• Legemiddelhandteringa i institusjonen var klart i samsvar med forskriftene, bortsett frå kontrollavvik ved kontroll av injiserbare legemidlar.
• Hjelpepleiarane hadde legemiddelkurs, og det forelåg skriftleg delegasjon frå tilsynslege som gav desse høve til å dele ut medikament.
• Kvalitetsforskrifta var godt kjend i institusjonen, men dei var enno ikkje komne i gang med å skrive prosedyrar basert på denne forskrifta.