INNHALD

1. Innleiing
2. Skildring av verksemda
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Reviderte område og funn
7. Deltakarar på revisjonsbesøket

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Innhald:

Denne rapporten gir oversyn over dei merknader som vart avdekt innanfor dei reviderte områda. Ingen avvik vart avdekt. Systemrevisjonen omfatta:

Internkontroll i høve til smittevernlova

Prosedyrar i høve til:

• håndhygiene
• alvorlege infeksjonar årsaka av antibiotikaresistente bakteriar
• smittevern i samband med korridorpasientar

Samandrag:

Kirurgisk avdeling (kir. avd.) ved SSSF har 36 senger. På gjeldande tidspunkt hadde dei noko redusert kapasitet på grunn av at dei mangla 4 spl.stillingar . Avdelinga har for det meste pasientar som treng urologisk, gastrologisk, eller kar-kirurgisk behandling.

På dei områda tilsynet omfatta, var drifta ved avdelingen i samsvar med krava i smittvernlova og smittvernforskrifta. Prosedyrar gjeldande hygiene vert samla i ei perm, dessutan fantes det andre hygieneprosedyrar. Smittevernforskrifta virka kjend blant dei tilsette, dei visste hovudinnhaldet og han vert nytta i det praktiske arbeidet på avdelingane.

Sjølv om det ikkje vert avdekka avvik ved tilsynet er det allikevel eitt område kor Fylkeslegen meinar det føreligg eitt forbetringspotensiale. Dette gjeld avvikshandtering, noko som også er aktuelt i samband med smittevern. Det verka som prosedyrane for melding var kjend og blei praktisert, men det var lite tilbakemeldingar til meldar.

Systemrevisjonen sitt føremål er å vurdere korleis dei ulike myndigheitskrava vert ivaretekne i verksemda ved hjelp av interkontroll.

Revisjonen omfatta undersøking om:

• internkontrollen i verksemda er føremålstenleg og dekkjande
• aktivitetar vert utførte slik som dei er skrivne og uttalte
• verksemda når sine mål og driv verksemda si innanfor dei rammer som styresmaktene har sett.

Systemrevisjonen vart gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju, samtaler, synfaring og ved verifikasjon av at rutinar, prosedyrar og instruksar i praksis vert følgde. Rapporten tek føre seg avvik og merknader som er avdekt under revisjonen.

• Avvik vert definert som manglande oppfylling av dei krav styresmaktene har sett. i lov og forskrift.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men som tilsynsstyresmaktene finn det naudsynt å peike på.

Fylkeslegen har revidert følgjande område:
Internkontroll i høve til smittevernlova.

Smittevernforskrifta ,særskild andsynes på prosedyrar i høve til håndhygiene, alvorlege infeksjonar årsaka av antibiotikaresistente bakteriar, og smittevern i samband med korridorpasientar

2. Skildring av verksemda

Sjukehuset har ikkje hatt nokre tilfelle av MRSA (meticillinresistente staphylococcus aureus) dei siste åra, men det var laga prosedyrane i tilfelle dei fekk inn slike pasientar.

3. Dokumentunderlag

• Aktuelle lover, forskrifter, eventuelle rundskriv og godkjenningar.
• Korrespondanse mellom verksemda og Fylkeslegen.
• Verksemda sin eigen dokumentasjon knytt til smittevern

Under er lista dokument som var særskilt viktige som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om vern mot smittsame sjukdommar (smittvernloven) av 5.august 1994
• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta av 30.mars 1984
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner(smittevernforskrifta) av 5.juli 1996
• Rundskriv IK-28/96 Råd for anvendelse av smittevernloven § 3-3

Medisinsk avdeling, og sjukehuset sine dokumenter

• Hygienehåndboka ved SSSF
• Aktuelle prosedyrar i samband med smittevern som vart nytta i tenesta
• Namneliste over tilsette
• Dokumentasjon over siste utførte validering av autoklav
• Dokumentasjon av kvalitetskontroll av luftkvaliteten på operasjonsavdelinga utført av hygienesjukepleiar ved SSSF

4. Omfang

Revisjonen starta med opningsmøte i møterom i administrasjonen. Alle som skulle intervjuast var til stade, utan om assistentlegen. ein turnuslege møtte i hans stad. I tillegg var sjefslege, til stade på opningsmøte, og på sluttmøte.

5. Gjennomføring

Opningsmøtet starta klokka 11.00

Avslutningsmøtet vart halde klokka 15.00

Intervju:
5 personar vart intervjua

Verifikasjonar:
Verifikasjon omfatta gjennomgang av Hygieneperm(infeksjonskontrollprogammet) på medisinsk avdeling ,og nokre av dei prosedyrane som omhandla smittevern i prosedyreperm..

Revisjonsbesøket vart avslutta med eit sluttmøte der følgjande observasjonar vart presenterte:

Verksemda har eit infeksjonskontrollprogram som er i samsvar med myndigheitene sine lovkrav.

• Dei aktuelle prosedyrana er kjend og vert nytta av fagpersonal ved avdelinga.

• Hygienekomiten var aktive i informasjon og innføring av nye prosedyrar, imidlertid var det ikkje eit samarbeidande organ for kvalitetsutvalet ved sjukehuset

• Arbeidet med hygieneprosedyrane var ikkje integrert i kvalitetesutvalet sitt kvalitetsarbeid.

6. Reviderte område og funn

Internkontroll i høve til smittevernlova (plikt til å ha eit infeksjonskontrollprogram)

Prosedyrar i høve til:

• håndhygiene
• alvorlege infeksjonar årsaka av antibiotikaresistente bakteriar
• smittevern i samband med korridorpasientar

Revisjonen avdekte ingen avvik innafor dei reviderte områda.

Merknad

Observasjon:

Rutinar for avvikshandtering innan infeksjonskontrollprogrammet var ikkje nedfelt i

skriftlege prosedyrar.
Et infeksjonskontrollprogram skal etter forskrifta skal i følgje § 2-2 som et minimum mellom anna innehalde infeksjonsovervaking:

Kommentar: For å sikra ein systematisk og likelydande praksis når det gjeld avvikshandtering i høve til infeksjonskontrollprogrammet meiner vi at det bør være nedfelt i skriftlege prosedyrar.

7. Deltakarar på revisjonen

Oversikt over personane frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

Tabellen under syner oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over kven som vart intervjua.