INNHALD

Samandrag

Denne rapporten omtaler påpeikte avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande områda:

• Internkontrollsystem
• Journalsystem
• Delegasjon og kontroll med oppgåver som er gjort under delegasjon

Så langt revisjonsmedlemmane kunne sjå har Tronvik psykiatriske behandlingsheim gode rutiner og system for sikring av informasjon som er viktig for behandling og oppfølging av pasientane. Institusjonen sitt journalsystem framstår som velordna, ryddig og lett og finne fram i. På samme måte med pleieopplysningar (kardeks). Så langt revisjonen kunne sjå er det og laga rutiner for overføring av informasjon (rapportering) frå dei med ansvar for behandling og pleie og som har mest kontakt med pasientane, til dei med medisinsk fagleg ansvar for behandling. Revisjonen fann ikkje fram til tilhøve som på noko vis vert vurdert å vere slik at det er fare for feilbehandling, feilmedisinering eller anna risiko for anna skade på pasient.

Det var funne avvik innan for institusjonen sitt styringssystem. Så langt revisjonen kunne sjå er ikkje institusjonen kommen i gang med å lage eit internkontrollsystem. Institusjonen har heller ikkje noko kvalitetsutval slik den er pålagd i sjukehuslova. Det vart og avdekt brot på fleire føresegner i forskrift om ansvarsforhold m.v. i institusjoner innen det psykiske helsevern. Etter revisjonen si vurdering er det uklårt om Tronvik kan sjåast på som ein sjølvstendig institusjon etter sjukehuslova eller om Tronvik er ei avdeling under psykiatrisk klinikk ved Sentralsjukehuset i Førde. Revisjonen viser til at det vart avdekt at øvste behandlingsansvarlige personale ved Tronvik (overlege) er fagleg og administrativt underordna psykiatrisk klinikk, Førde.

Dato: 26.10.2000

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Tronvik psykiatriske behandlingsheim 09.08.2000. Revisjonen inngår som ein del av fylkeslegens planlagde tilsynsverksemd i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda tek i vare ulike myndigheitskrav ved hjelp av internkontroll. Revisjonen omfatta undersøking om:

• aktivitetar vert utført slik dei er framstilte skriftleg og muntleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

2. Skildring av verksemda - særlege tilhøve

Tronvik psykiatriske behandlingsheim er ein spesialsjukeheim oppretta med heimel i sjukehuslova sin § 2. Institusjonen er eigd og driven av Sogn og Fjordane fylkeskommune. Institusjonen tek i mot pasientar frå psykiatrisk klinikk, SSSF, med heimel lov om psykisk helsevern § 10, og står derfor og under tilsyn av psykiatrisk klinikk. Institusjonen har primært ansvar for langtidspasientar med alvorleg kronisk sjukdom. Den har og ei lukka avdeling for pasientar som vert rekna som farlege. I tillegg tek institusjonen i mot korttidspasientar frå sin region i fylket.

Sengeplassane er lagt til 3 avdelingar, avdeling 1 (15 plassar) og avdeling 3 (10 plassar) og avdeling 4 (8 plassar). Avdeling 1 tek også i mot kortidspasientar. Avdelinga 1 vert leia av overlege (psykiater). Avdeling 3 og 4 har berre langtidspasientar og begge desse avdelingane vert leia av samme overlege (psykiater). Avdeling 4 er lukka. Overlegane er begge til stades ved institusjonen ein dag i veka.

Faggrupper knytt til institusjonen er to psykiaterar (overlegar) som leier avdeling 1 og avdeling 3 og 4, to psykologar i heil stilling, to sosionomar i heil stilling, sjukepleiarar, hjelpepleiarar, aktivitørar, vernepleiarar, musikkterapeutar, pedagogar og ufaglærte.

I behandlinga legg institusjonen sterk vekt på å aktivisere pasientane med ulike fysiske aktivitetar. Mykje av oppfølginga av pasientane vert gjort av pleiepersonale og aktivitørar. Fylkeslegen har derfor ved tilsynet lagt serleg vekt på å sjå på prosedyrer/rutiner for rapportering frå pleiepersonale og aktivitørar til personale med overordna ansvar for behandling.

3. Dokumentunderlag

Verksemda sin eigen dokumentasjon:

• Organisasjonskart (ikkje dagsett)
• Skildring av internkontrollsystem for helse- miljø og tryggleik ved Tronvik (ikkje dagsett)
• Informasjon om rutiner for kardeks- og rapport møter (ikkje dagsett, gjeldande frå 02.10.2000
• Skriv om oppgåve og mandata med meir for undervisningsutvalet ved Tronvik dagsett 01.03.1991
• Utfylt skjema for melding av driftsavvik
• Årsmelding for 1999
• Liste over personell tilsett ved verksemda
• "Pasientarkiv", ikkje dagsett skildring av pasientarkivet ved Tronvik
• Intern melding om bruk av nøkkel til journalarkivet for bakvaktene
• "Legemiddelordninga på Tronvik", dagsett mars 1999
• Liste over hjelpepleiarar som er delegert mynde til å dele ut medisin dagsett 10.03.1999 signert overlege
• Prosedyre "Mottak av nye medarbeidarar" dagsett februar 1998
• Internt notat om når hjelpepleiarar vert kompensert for ansvarsvakter
• "Mål, form, filosofi, kultur for verksemda på Tronvik", ikkje dagsett
• "Behandlingsplan" (prosedyre for utarbeiding), ikkje dagsett
• Inntaksteamet sine oppgåver, intern skriv dagsett 27.10.1997
• Utkast til stillingsomtale for sjefssjukepleiar, avdelingssjukepleiar, ass. Avdelingssjukepleiar, psykiatrisk sjukepleiar, off. godkjend sjukepleiar, miljøterapeut og off. godkjend hjelpepleiar.
• Internt skriv om tilgjenge til journal dagsett 06.12.1999
• Skriv frå avdelingsoverlege ved psykiatrisk klinikk til sjefssjukepleiar ved Tronvik om innsyn i journal for primærkontakter ved Tronvik
• Skriv til alle legar om tvangsmedisineringsvedtak fra avdelingsoverlege, psykiatrisk klinikk Førde, dagsett 05.06.1996 vedlagdt kopi av brev frå Fylkeslegen i Sogn og Fjordane til Psykiatrisk klinikk, SSSF Førde, dagsett 02.05.1997
• Brev frå SSSF, Førde, ved avdelingsoverlege, til kontrollkommisjonen om telefon og brevsensur

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Melding frå Fylkeslegen til Tronvik dagsett 09.08.2000 om tilsyn 5 oktober 2000
• Brev frå Fylkeslegen til Tronvik dagsett 21.09.2000 med purring på frist for oversending av dokumentasjon
• Brev frå Tronvik til Fylkeslegen dagsett 22.09.2000 vedlagt dokumentasjon for tilsynet.
• Brev frå Fylkeslegen til Tronvik dagsett 16.10.2000 om stadfesting av flytting av dato og tidspunkt for førebuande møte for tilsynet og tilsynet.
• Telefaks frå Fylkeslegen til Tronvik dagsett 20.10.2000 med dagsorden for tilsynet.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 09.08.2000.

Formøte vart halde 19.10.2000.

Opningsmøte vart halde 25.10.2000 kl. 10.00

Intervjuer
7 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde:
- 5 journalar var sett gjennom
- Det var gjort synfaring av kardeks og medisinkort ved avdeling 1
- Tilsynet fekk utlevert kopi av ytterlegare 2 prosedyrar, 3 ulike skjema for avviksmeldingar på ulike områder samt 3 utfylte skjema for avvik.

Sluttmøte var halde 25.10.2000 kl. 14.30

5. Reviderte område og funn

Område 1: Internkontrollsystem

Avvik 1: Verksemda har ikkje kommen i gang med å utarbeide system for internkontroll

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:
Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

Kravet til internkontroll i lov om statleg tilsyn med helsetenesta sin § 3 var ikkje kjend og forstått av nokon av dei som vart intervjua. Det mangla overordna styrande prosedyrar for dokumentstyring, avvikshandtering, erfaringstilbakeføring og dokumentasjon av resultat. Det stillingsintruksar for personell i leiande stillingar og organisasjonskartet/stillingsinstruks gav ikkje oversyn over faktisk fagleg og administrative over- og underordningstilhøve for øvste fagleg leiing (avdelingsoverlege) for dei ulike avdelingane ved institusjonen.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:
Sjukehuslova sin § 18b

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

Ved intervju vart det opplyst at institusjonen ikkje hadde kvalitetsutval. Plikta til å ha kvalitetsutval såg heller ikkje ut til å vere kjend.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:
Forskrift om ansvarsforhold m.v. kapittel III, §§ 3-2, 3-3, 3-4 og 3-5.

Så langt tilsynet kunne sjå låg det ikkje føre organisasjonsplan som viser korleis organisasjonen administrativt er bygd opp. Vidare gjekk det fram av intervju og dokumentasjon at det fagleg medisinske ansvaret for verksemda i dag ligg til Psykiatrisk klinikk, SSSF. Kravet til organisasjonsplan i forskrifta sin § 3-2 er ikkje oppfylt.

Det var ikkje lagt fram instruksar eller stillingsomtaler for økonomisk administrativ leiing, fagleg leiing, dei ulike stillingskatergoriar eller andre styringsorgan for verksemda. Kravet i § 3-3 til eigar av institusjonen til å faste oppgåver og ansvar for mellom anna leiinga ved institusjonen er ikkje oppfylt.

Det kom fram under intervju at det var to overlegar ved Tronvik. Desse var sideordna og var fagleg og administrativt underordna psykiatrisk klinikk, SSSF. Vidare vart det ved to høve lagt fram skriftleg instruks frå leiinga ved psykiatrisk klinikk, SSSF, til fagleg leiing ved Tronvik. I §§ 3-4 og 3-5 går det fram at om det er fleire overlegar med ansvar for eigne avdelingar skal ein av desse ha eit koordineringsansvar. Vidare at fagleg leiing skal vere administrativt underordna administrativ leiing ved institusjonen

Område 2: Journalsystem

Ingen avvik eller merknader

Område 3: Delegasjon og oppgåver gjort under delegasjon

Ingen avvik eller merknader

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Dag Digernes, revisjonsleder
S. Karl Johan Nesdal, revisor