INNHOLD

1. Innleiing
2. Spesielle tilhøve ved verksemdan
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjonar
7. Avvik
8. Merknader

• Føring av ventelister
• Prioriteringsansvar og prosedyrer
• Informasjon til pasientar og tilvisande legar
• Handtering av garantibrot.

Det har vore halde regionale samrådingsmøte mellom avdelingane for å fastleggje sams kriteriar for kva pasientgrupper som skal kome inn under garantiordninga. Dette for å oppnå ei felles praktisering av regelverket mellom sjukehusa i regionen.

Ortopedisk avdeling har ikkje hatt garantibrot den seinare tida, og medisinsk avdeling har svært få slike. Avdelingane har imidlertid rutinar for listekontroll, og rutinar for å handtere garantibrot.

Ingen av dei to avdelingane har eit system for å undersøkje kapasiteten ved andre sjukehus for pasientar som eventuelt må vente utover garantitida. Det er heller ingen overordna fylkeskommunale føringar på dette.

Det er utarbeidd standard informasjonsskriv til pasientar og legar og informasjonsplikta totalt synes godt ivareteken.

I det heile synes garantiforskrifta å vere etterlevd ved avdelingane, medan det manglar overordna styringssignal for korleis sjukehuseigar forventar at forskrifta vert praktisert. Det kunne under revisjonen ikkje framleggjast styringsdokument frå fylkeskommunen til sjukehusa som gjekk på ventetidsforskrifta i høve praktisering, prioritering av pasientar, handsaming av garantibrot eller samarbeid mellom sjukehusa i fylke . Heller ikkje var det gått ut føringar på korleis avdelingane som hadde garantibrot, skulle ta initiativ til overføring av pasientar til andre sjukehus som måtte ha ledig kapasitet.

Dato: 15.03.99

Fylkeslege Arne Sunde - revisjonsleiar

Føremålet med systemrevisjonen var å vurdere korleis fylkeskommunen og to sjukehus ivaretok ulike myndigheitskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfatta mellom anna undersøkjing om:

Systemrevisjonen vart gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju, samtalar, synfaring og verifikasjon av at rutinar, prosedyrar og instruksar i praksis vert fylgde.

Rapporten tek føre seg resultata av revisjonen.

• Avvik vert definert som manglande oppfylling av dei krav myndigheitene har sett i lov eller forskrift.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndigheitene finn det naudsynt å peike på og der det er eit potensiale for endring til det betre.

2. Spesielle tilhøve

Det var ingen spesielle tilhøve ved dei sjukehusavdelingane som vart reviderte.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover og forskrifter.
• Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen
• Verksemda sin eigen dokumentasjon knytt til den daglege drifta og andre tilhøve av betydning for revisjonen.

Dokument av særleg viktighet for gjennomføring av revisjonen er lista i vedlegg l.

Ved revisjonen hjå sentraladministrasjonen i fylkeskommunen kunne Fylkesrådmann ikke være tilstades grunna møte i Fylkesutvalget samme dag. Revisjonen omfattet således intervju med Direktøren for Helse og sosialavdelinga, samt to sakshandsamarar som hadde det daglige ansvaret for denne delen av verksemda.

Førebuande møte for å planleggje revisjonen.

Her gikk ein kort gjennom føremålet med revisjonen og dei temaene som var vektlagd.

Intervju og verifikasjonar var en del av revisjonenved begge sjukehusavdelingane og i administrasjonen.

Dei personane som deltok ved dei to avdelingane og ved sentraladministrasjonen er lista opp i vedlegg 3.

Likeeins er dei gjennomførde verifikasjonen omtala i vedlegg 4.

Ved synfaringa på dei to avdelingane såg ein generelt på avdelinga, og ein var innom kontorseksjonen for å få innblikk i korleis avdelinga handsama søknader som kom inn, kva rutinar og prosedyarar ein hadde for dette, og korleis ein sende ut informasjon til pasientane og tilvisande legar.

Ein hadde på begge sjukehusavdelingar og i sentraladministrasjonen sluttmøte der ein oppsummerte dei observasjonane ein hadde gjort under revisjonen. Den vidare saksgangen vart skissert. Det var høve til å oppklare eventuelle mistydingar eller feilobservasjonar som revisjonstemaet måtte ha gjort. Det framkom ikkje under nokon av sluttmøta motsegner mot revisjonsleiar sine oppsummeringar.

Avvik fra: Dette er et avvik fra ventetidsforskrifta § 7 tredje lekken, jfr § 8 siste lekken.

Fylgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

Ved ortopedisk avdeling er der ingen brot på ventetidsforskrifta og der har ikkje vore slike det siste halve året.

På medisinsk avdeling kunne det forekome garantibrot, men det var ingen skriftlege eller andre innarbeidde prosedyrar for henvisning av slike pasienter til sjukehus andre stader i landet, fortrinnsvis innanfor samme helseregion.

Utskrift av det EDB-baserte pasientregisteret synte ingen pasientar som var overførde til andre sjukehus for behandling på tross av ventetid utover garantiramma.Det kunne heller ikkje leggjast fram rettningsliner frå fylkesadministrasjonen eller sjukehusleiinga om korleis slike pasientar skulle sikrast handsaming ved overføring til andre sjukehus med ledig kapasitet. Fylgjeleg var det heller ingen innsamling av informasjon om kapasitet ved andre sjukehus.

Det føreligg heller ingen retningsliner for samarbeid mellom sjukehusa i fylket, verken innenfor ortopedien eller medisinen.

Avvik 2. Pasienter som har fått garanti, men som ikkje kan handsamast innan garantitida, får ingen informasjon om retten til overføring til andre sjukehus i eller utanfor fylket. Heller ikkje får pasientane informasjon om retten til å få dekka utgiftene ved slik overføring.

Avvik fra: Dette er avvik fra forskriftenes § 7, 3 ledd.

Fylgjande observasjonar ligger til grunn for avviket:

Avdelingane har system for informasjon til pasienter som ein har motteke henvisning for, og denne er fyllestgjørende og i samsvar med krava i forskrifta. Det føreligg imidlertid ingen informasjonsmal for dei pasientane som ikkje får garantien oppfylt, med informasjon om retten til anna sjukehusval og informasjon om at fylkeskommunen har plikt til å betale for slik behandling.

Det er fylgjeleg heller ingen informasjon om fylkeskommunen si plikt til å skaffe slik plass, eller underretning til pasienten og pasienten sin lege om at også dei kan undersøkje om det er mogeleg å verte behandla ved andre sjukehus i eller utanfor regionen.

Avvik 3. Sjukehuseigar, fylkeskommunen, har ikkje teke ansvar direkte eller indirekte, for gjennomføringa av ventetidsgarantien.

Avvik frå: Dette er avvik frå ventetidforskrifta sin § 8, 2. lekken, jfr § 1 siste punkt.

Det går fram av forskrifta sin § 8, 2 lekken, at fylkeskommunen har det direkte ansvaret for at pasientar som kjem inn under § 8. 1 lekken i forskrifta om ventetidsgaranti får behandling på anna sjukehus i eller utanfor fylke om det er naudsynt for å skaffe behandling innanfor fristen på tre månader. Om fylkeskommunen sin administrasjon ikkje vil gjere denne oppgåva sjølv, må den delegerast.

Fylgjande observasjonar låg til grunn for dette avviket:

Fylkeskommunen sin administrasjon var ikkje kjend med ansvar som nemd ovanfor. Heller ikkje vart oppgåva med å sjå til at pasientar vart sende til anna sjukehus gjort av andre, og det låg ikkje føre delegasjonsskriv eller liknande som gjorde greie for kven som hadde det operative ansvaret for å syte for behandling anna stad, om det einskilde sjukehus eller sjukehusavdeling ikkje kunne gje behandling innan 3 månader ( sjå og merknader til avvik 1 og 2)

Det var ingen skriftlige retningslinjer frå fylkeskommunen om korleis sjukehusa skulle forholde seg til eller praktisere ventetidsforskrifta.

Kommentarar:

Sykehusleiinga har plassert systemansvaret hjå avdelingsoverlegane og dette synes å fungere tilfredsstillande. Dei har bygd opp eit system som ivaretek delfunksjonane i forskriftskrava, men den overordna styringa av forskrifta frå sjukehuseigar si side manglar. Det ligg heller ikkje føre delegasjonsskriv fra sjukehuseigar som angir slik ansvarsdeling, eller kva denne omfatter.

Sjukehuseigar, fylkeskommunen, har heller ikkje gitt retningsliner for samhandling mellom sjukehusa innad i fylke. Det er heller ikkje eit fungerende system eller foreliggjande prosedyre for henvisning av pasienter med garantibrot til sykehus andre stader i fylke.

Kommentarer:

Det foregår såleis i praksis inga overføring av pasienter mellom sjukehusa i fylke sjølv om nokon av pasientane med garantibrot kunne vore hadsama innan garantitida hadde et slik system vore i funksjon.

Ein grunn til dette kan vere at det ikkje føreligg eit felles informasjonsskriv til bruk ved alle sjukehus og alle avdelingar.

Nedenfor er nemd dokument som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

• Lov om statlig tilsyn med helsetenesten
• Lov om sykehus
• Forskrift om ventetidsgaranti.
• Virksomhetenes egen dokumentasjon

Fylkeskommunens sentraladministrasjon:

• Orienteringsskriv frå Helseregion Vest om registrering av ventetider ved sjukehusa i regionen.
• Utdrag av ventitidsstatistikk

Sentralsjukehuset-ortopedisk avdeling:

• Utdrag av prosedyreboka for ortopedisk avdeling
• Maler for informasjon til pasienter og leger om henviste pasienter
• Oversikt over ventelistesituasjonen for ortopedisk avdeling 1998
• Personelloversikt
• Oversikt over systemansvarlige for ventelistegarantien ved avdelingen

Sentralsjukehuset-medisinsk avdeling:

• Skriv fra sjeflegen om hvordan sykehuset praktiserer garantien og har fordelt ansvar
• Oversikt over ansvarlige på avdelingen for prioritering og praktisk tilrettelegging
• Skjema for registering av søknader til medisinsk avdeling.
• Oversikt over ventetlistesituasjonen for 1998 ved medisinsk avdeling fordelt etter subspesialisteter
• Personelloversikt.

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomhetene hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

• Føring av ventelister
• Prioriteringsansvar og prosedyrer
• Informasjon til pasienter og tilvisende leger
• Handtering av garantibrudd.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Det skal merkast at det vart halde opnings-og avsluttningsmøte for kvar avdeling som vart revidert, og oppsummerande avslutningsmøte i sentraladministarsjonen. Grunna spreiing i tid og avstandar var det ikkje mogeleg å halde felles avslutningsmøte med alle involverte avdelingar og personar.

Videre fikk man demonstrert saksgangen fra en henvisning ble mottatt i avdelingen, prioriteringsprosedyren og til informasjonsskrivet til pasienten og legen ble sendt ut.

Vi fikk også en gjennomgang av DIPS og spesielt hvordan man hadde etablert kontrollrutiner for å påse at ventende pasienter ble innkalt til behandling innen ventetidsrammene dersom slik var gitt. Tilsendt utskrift av ventelistepasienter ble søkt i datasystemet og sammenlignet med utskriftene for noen enkeltpasienter.

Spesielt tok vi stikkprøver for å finne eventuelle skriv fra fylkeskommunen til sykehuset eller avdelingene som gav overordnede retningslinjer for garantipraksis.