INNHALD

Samandrag

Denne rapporten omtaler funn gjort ved tilsynet med helsetenester til aldersdemente. Tilsynet omfatta fylgjande område:

• Medisinsk utgreiing av eldre ved mistanke om mental svikt
• Sakshandsaming ved tildeling av tenester
• Rettigheitsavgrensingar og bruk av tvang

Kommunen sine systematiske tiltak for å sikre dette (internkontrollsystemet) vart også vurdert som ein del av tilsynet. Tilsynet er eit av dei felles tilsyna alle fylkeslegane i landet er pålagt å utføre i år etter ein felles mal.

Heimesjukepleien i Balestrand har rutinar som sikrar at pasientar med teikn på mental svikt vert tilvist til lege. Legeundersøking av desse skjer på ein fagleg forsvarleg måte i samsvar med det som vert rekna for god praksis.

Sjukeheimen si demensavdeling har system som skal sikre gjennomføring av årleg medisinsk undersøking av demente, men pasientane har ikkje fått slik undersøking sidan 1999.

Det er ikkje alle pasientar ved sjukeheimen si demensavdeling som har fått senil dement diagnose, den medisinske utgreiinga av desse pasientane er dermed ikkje i samsvar med myndigheitskrava.

Handsaming av søknader om tildeling av tenester skjer i inntaksteam der pleie- og omsorgsleiar, styrar på helsetunet, kommunelege 1 og leiar for dei heimebaserte tenestene deltek. Dei intervjua gjev samanfallande opplysningar om praksis i høve til sakshandsaming.

Handsaming av søknader skjer på grunnlag av legevurdering og kartlegging av søkar sitt tenestebehov utført i heimebesøk av heimesjukepleiar. Søkar sine ynskjer og behov vert teke omsyn til og gjeve uttrykk for i kartlegginga. Kommunen har skriftleg informsjon til søkar om saksgangen ved søknad om tildeling av tenester. Kommunen sine vedtak er ikkje i samsvar med myndigheitskrava når det gjeld grunngjeving for avslag på søknad om tenester og opplysningar om klagegang.

Tenesta nyttar ikkje tvang eller tiltak som avgrensar pasientane sine rettar. Spørsmål kring bruk av tvang og kva som er tvangstiltak vert drøfta ved institusjonen. Senil dement avdelinga har tvangsprotokoll som ikkje er nytta sidan 1996. Tenesta har skjema for registrering av tvang og skriftlege kriteriar for bruk av tvang og skadeavvergande tiltak.

Både heimesjukepleien og senil dementavdelinga ved Balestrand helsetun ivaretek i stor grad pasientane sine rettar til medbestemming. Tenesta har likevel ikkje skriftlege prosedyrar som sikrar pasientane sine rettar til å få dekka grunnleggande behov slik som kvalitetforskrifta krev. Samtykkekompetansereglane i den nye pasientrettigheitslova er ikkje kjend. Tenesta vurderer og dokumenterer ikkje manglande samtykkekompetanse.

Kommunen er i gang med å utarbeide eit sams kvalitetsystem for heile verksemda, og arbeidet er planlagd ferdig innan 2001 for oppvekst- og omsorgsavdelinga. Pleie- og omsorgsavdelinga sitt internkontrollsystem inneheld dei fleste av dei obligatoriske elementa. Elementa som finnst er likevel noko mangelfulle, og styringssystemet som sikrar koordinering av tenestene innan helsetenesta manglar. Fylkeslegen finn ikkje at kommunen har eit fungerande system slik tilsynslova krev.

Dato: 18.12.01

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Balestrand kommune. Tilsynet inngår som ein del av Fylkeslegen si planlagde tilsynsverksemd i år og inngår i dei felles tilsyna alle fylkeslegane skal utføre etter same opplegg for å vurdere om helsetenestene til senil demente stettar lovkrava når det gjeld medisinsk utgreiing, sakshandsaming ved tildeling av tenester, rettigheitsavgrensingar og bruk av tvang. Kommunen sine systematiske tiltak for å sikre dette (internkontrollsystemet), vart også vurdert som ein del av tilsynet.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

2. Skildring av verksemda - særlege tilhøve

Balestrand kommune har per 01.01.01 1530 innbyggjarar der 167 av desse er 75 år og eldre. Kommunen har eit helsetun med 38 institusjonsplassar der ei avdeling er aldersheimsavdeling. Kommunen har 29 sjukeheimsplassar derav senil dement avdelinga har 8 plassar.

I fylgje kommunen sine KOSTRA data er dekningsgrad målt som andel innbyggjarar 80 år og over som er bebuarar på institusjon vesentleg høgre enn gjennomsnittet for fylket og for dei samanliknbare kommunane. Andel innbyggjarar 90 år og over som er bebuarar på institusjon er også vesentleg høgre enn gjennomsnittet for fylket og kommunegruppa. Kommunen ligg også over gjennomsnittet i fylket og dei samanliknbare kommunane når det gjeld andel plassar i skjerma eining for aldersdemente. Når det gjeld innbyggjarar 80 år og eldre som er brukarar av heimetenester ligg kommunen under både gjennomsnitt for fylket og dei samanliknbare kommunane. I høve til omsorgsbustader per 1000 innbyggjarar 67 år og eldre, har kommunen ein høgre andel enn gjennomsnitt for fylket men ein lægre andel enn dei samanliknbare kommunane.

3. Dokumentunderlag

Verksemdas eigen dokumentasjon:

• Stillingsplan Balestrand helsetun
• Stillingsomtale pleie- og omsorgsleiar
• Organisasjonskart ( manglar endringar som er gjort i samband med omorganisering)
• Skjema og prosedyre for kartlegging ved mistanke om mental svikt – MMS
• "Kvalitetsikring ved Balestrand helsetun" innehaldande mellom anna døgnrytmeplan for "Solkroken", dokumentasjonsrutinar for pleiepersonell, prosedyre for journalføring, system for registrering av avvik og system for revisjon av kvalitetsikringssystemet.

Utdelt under tilsynet:

• Mal av protokoll for administrative vedtak
• Søknadskjema med informasjon om saksgang
• Sakshandsamingsskjema

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Brev frå Fylkeslegen til kommunen med varsel om tilsyn dagsett 12.06.01
• Brev frå Fylkeslegen til kommunen dagsett 15.06.01 med melding om endra tilsynsdato
• Brev frå Balestrand kommune til Fylkeslegen med førespurnad om endra tilsynsdato dagset 12.09.01
• Brev frå Fylkeslegen til kommunen dagsett 18.09.01 med endeleg dato for tilsynet.
• Brev frå Balestrand kommune til Fylkeslegen med oversending av dokument for tilsynet dagsett 03.10.01
• Brev frå Fylkeslegen til kommunen med kopi av dagsorden for tilsynet dagsett 12.10.01

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 12.06.01

Opningsmøte vart halde 07.11.01

Intervjuer
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar

Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde:

• Gjennomsyn av 8 journalar
• Gjennomsyn av "tvangsprotokoll" innehaldande "kriteriar for bruk av tvang i skadeavvergande tiltak i enkelttilfeller" og skjema for "melding om skadeavvergande tiltak i enkelttilfelle"
• Gjennomsyn av 4 vedtak om tildeling av tenester
• Gjennomsyn av "legevisittprotokoll"
• Gjennomsyn av kardexsystem
• Samtale med styrar ved institusjonen om rutinar for årleg legeundersøking, utredning og diagnostisering av pasientar ved senil dement avdelinga, bruk av avvikskjema og bruk av tvangsprotokoll

Sluttmøte vart halde 07.11.01

5. Reviderte område og funn

Område 1: Medisinsk utgreiing av eldre med tanke på mental svikt.

Oppfylling av kravet i § 4 i forskrift om lovbestemt sjukepleieteneste i kommunane om at leiar for heimesjukepleien skal medverke til at den einskilde pasient får nødvendig legetilsyn. Sikring av at bebuarane på sjukeheimen får forsvarleg medisinsk utgreiing og behandling av demenssjukdom.

Pasientane ved senil dement avdelinga vert ikkje tilstrekkeleg medisinsk undersøkt.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Kommunehelsetenestelova § 1-3a
• Kvalitetforskrifta § 3

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at årleg legeundersøking av pasientane i senil dement avdelinga ikkje var gjennomført sidan 1999 som fylgje av vakante legestillingar
• I fylgje legevisittprotokoll var siste årskontroll utført i 1999
• Gjennomgang av journalar og skjema for årskontrollundersøking

Ikkje alle pasientar ved senil dementavdelinga som har fått fastslått diagnose senil demens.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Komunehelsetenestelova § 6-3
• Sjukeheimsforskrifta § 4-7

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennomsyn av journalar
• Gjennom intervju gjekk det fram at avdelinga også vart nytta til andre pasientar enn senil demente.
• Gjennomsyn av kardex

Område 2: Sakshandsaming ved tildeling av tenester

Oppfylling av reglane i kommunehelsetenestelova, pasientrettigheitslova og forvaltningslova ved tildeling av tenester.

Grunngjeving ved vedtak om avslag på søknad om tenester er mangelfull og det er ikkje gjeve riktige opplysningar om gangen i klagesaker.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

Forvaltningslova § 24, 25 og 27 jf. kommunehelsetenestelova sin § 2-4

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennomsyn av fleire vedtak om avslag på søknader der det gjekk fram at det ikkje vart gjort greie for kva faktiske tilhøve vedtaket byggjer på, at det ikkje vart opplyst om riktig heimel for vedtaket og at det i fyste gongs vedtak vart gjeve mangelfulle opplysningar om klagegong.
• Gjennomsyn av fleire tildelingsvedtak
• Gjennomsyn av vedtaksmal

Søkar sin samtykkekompetanse vert ikkje vurdert i samband med handsaming av søknader.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

Pasientrettigheitslova §§ 3-1, 4-6 og forvaltningslova sin § 17

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at samtykkekompetansereglane i pasientrettigheitslova er ikkje kjende
• Vedtaka mangla dokumentasjon på at slik vurdering er gjort.

Område 3: Rettigheitsavgrensingar og bruk av tvang

Oppfylling av dei aldersdemente sin rett til medbestemming og individuell tilrettelegging i samband med den daglege utføringa av pleie- og omsorgstenester. Kontroll med bruk av eventuell tvang.

Tenesta har ikkje skriftleg prosedyre som sikrar pasientane sin rett til medbestemming og oppfylling av grunnleggande behov.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstenestene § 3

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Kvalitetsikringssystemet inneheld ikkje skriftleg prosedyre i samsvar med kvalitetforskrifta §3
• Gjennom intervju gjekk det fram at det i stor grad vart praktisert medbestemming i samsvar med forskrifta.

Manglande samtykkekompetanse vert ikkje dokumentert

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

Lov om pasientrettar § 4-3

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Det er ikkje dokumentert i journal eller kardex at slike avgjerder er fatta.
• Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette ikkje er kjende med reglane i pasientrettigheitslova.

Tenesta har heimla sine kriteriar for bruk av tvang og skjema for melding av slike tiltak i feil regelverk

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennomsyn av tvangsprotokoll
• Kopi av "kriteriar for bruk av tvang i skadeavvergande tiltak i enkelttilfeller" er heimla i sosialtenestelova
• Kopi av skjema for melding om skadeavvergande tiltak er heimla i sosialtenestelova

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisjonsleiar
Kontorsjef Dag Digernes, revisor