INNHALD

Samandrag

Denne rapporten omtaler påpeikte avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande områda:

• Internkontrollsystemet ved sjukehuset med særleg vekt på korleis ein handterer avvik, korleis kvalitetsutvalet fungerer, leiarforankring og fordeling av ansvar.
• Avvikshandtering i institusjonen-korleis svik, uhell nestenuhell og feil vert identifisert, meldt og handtert i institusjonen.
• Korleis ein følgjer opp avvik i sjukehuset for å førebyggje svikt.

Dato: 27.juni 2001

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Fylkessjukehuset i Lærdal i perioden den 13 mars 2001 . Revisjonen inngår som ein del av fylkeslegen si planlagde tilsynsverksemd i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda tek i vare ulike myndigheitskrav ved hjelp av internkontroll. Revisjonen omfatta undersøking om:

• aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

2. Skildring av verksemda - særlege tilhøve

Sjukehuseigar har i 1997 reorganisert kvalitetsutvalet ved sjukehuset slik at dette no og skal omfatte psykiatriske institusjonar og psykiatriske poliklinikkar i Indre Sogn. Leiar for kvalitetsutvalet er direktøren ved sjukehuset som og er områdedirektør for helseområde Indre Sogn. Ein kommunelege i nedslagsfeltet for sjukehuset er og medlem av utvalet.

Kvalitetsutvalet er såleis stort og det er vanskeleg å samle alle til møte. Det vert til at kvalitetsutvalet berre handsamar saker av overordna eller meir prinsipiell karakter.

Samstundes er det i denne regionen oppretta tre nye utval, avviksutval, ein for Fylkessjukehuset i Lærdal, eit for Indre Sogn Psykiatrisenter og eit for BUP. Desse utvala er i følgje prosedyre for kvalitetsutvalet, underordna kvalitetsutvalet for helseområde Indre Sogn

Avviksutvalet ved sjukehuset fungerer i praksis som eit "mini-kvalitetsutval" for institusjonen. Dette handterer avvik og set i gang prosessen for korrigerande tiltak og lukking av avvik innan sjukehuset. Referat frå møta i avviksutvalet vert seinare handsama i kvalitetsutvalet for helseregion Indre Sogn

Fylkessjukehuset i Lærdal har bygd opp eit godt system for handtering av avvik i institusjonen. Slike vert handsama etter "boka" . Det er generell konsensus i institusjonen om kva som er avvik, alle har kjennskap til meldesystemet, og dei tilsette veit kva som skal meldast og til kven. Det nye meldeskjema er teke i bruk i avdelingane. På alle avdelingar finnes ei kvalitetshandbok med prosedyrar for handtering av avvik som er godt kjend.

Det går alltid tilbakemelding frå AVU til avdelingane som har meldt avvik.

3. Dokumentunderlag

Verksemda sin eigen dokumentasjon:

• Organisasjonskart for verksemda
• Oppgåve over tilsette ved sjukehuset
• Kvalitetsutval, retningsliner for utvalet sine oppgåver, funksjon og samansetjing.
• Avviksutval - samansetjing og oppgåver.
• Prosedyre for handtering av interne avvik.
• Motereferat for kvalitetsutval og AVU
• Meldeskjema for melding av skade, uhell, næruhell og klage og prosedyre for handsaming av skjema.
• Tibakemeldingar frå AVU til avdelingar etter at utvalet har handsama melding om avvik

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

• Opningsmøte
• Intervju
• Verifikasjon
• Sluttmøte og oppsummering.
  

Melding om tilsyn blei sendt ut 24 januar 2001

Formøte vart ikkje halde.

Opningsmøte vart halde 13 mars kl. 10.00

Intervjuer
I alt 6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Det vart ikkje gjennomført andre verifikasjonar enn gjennomgang av tilsend dokumentasjon og dette vart samanlikna med opplysningar ein fekk under intervju

Sluttmøte var halde kl. 14.45

5. Reviderte område og funn

Revisjonen gav ikkje grunnlag for å påpeike avvik.

Område 1: Kvalitetsutvalet si samansetjing, oppgåve og funksjon

Det vart ikkje funne grunnlag for merknad på dette området

Område 2: Avvikshandtering i sjukehuset, korleis ein identifiserer, melder og handterer svikt, feil, uhell og nestenuhell.

Det vart ikkje funne grunnlag for merknad under dette området.

Område 3: Korleis ein følgjer opp avvik i sjukehuset for å førebyggje svikt.

Merknad 1:
Avviksutvalet har ikkje sikkert system for tilbakemelding frå avdelingane om at avvik er lukka og sak kan avsluttast.

Merknaden er bygd på følgjande observasjonar:

• Avvik vert handtert lokalt i avdelingane på ein svært god måte, og det er gode tilkbakemeldingar frå AVU til avdeling. Men avdelingane sender ingen rapport tilbake til utvalet om at avviket er lukka. Kvalitetssikringskjeda er såleis ikkje heilt komplett.

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
ass. fylkeslege Arne Sunde, revisjonsleiar
fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisor