INNHALD

Samandrag

Denne rapporten omtaler funn gjort ved tilsyn med helsetenester til aldersdemente. Tilsynet omfatta fylgjande område:

• Medisinsk utgreiing av eldre med mistanke om mental svikt
• Sakshandsaming ved tildeling av tenester
• Rettigheitsavgrensingar og bruk av tvang

Kommunen sine systematiske tiltak for å sikre dette ( internkontrollsystemet) vart også vurdert som ein del av tilsynet. Tilsynet er eit av dei felles tilsyna alle fylkeslegane i landet er pålagt å utføre dette året etter ein felles mal.

Heimesjukepleien i sone Eivindvik og Gulen sjukeheim har rutinar som sikrar at pasientar med mistanke om mental svikt vert undersøkt av lege og forsvarleg medisinsk utreda. Legeundersøking av desse vert gjennomført på ein fagleg forsvarleg måte i samsvar med det som vert rekna for god praksis. Nødvendig råd og rettleiing vert innhenta frå spesialisthelsetenesta i samband med utgreiing av demenssjukdom. Dei demente ved sjukeheimen har fått årleg legeundersøking, og sjukeheimen har rutinar som sikrar gjennomføring av slik undersøking i samsvar med myndigheitskrava.

Handsaming av søknader om tildeling av tenester vert handsama i kommunen si inntaksnemnd der kommunelege I, styrar ved sjukeheimen, og fagutviklingssjukepleiar deltek. Helse- og sosialsjef deltek som observatør. Tenesta har prosedyre for handsaming av søknader, og vedtak vert fatta på grunnlag av medisinsk vurdering og pleiefagleg vurdering av tenestebehov. Tenesta gjev både skriftleg og muntleg informasjon om saksgang ved søknad om tenester, og tenesta syter for at brukarmedverknad ved utforming av tenestetilbod er i vareteke. Vedtaka er grunngjevne og innheld oversikt over tildelt tenestetilbod. Kommunen syter ikkje for at samtykkekompetanse er vurdert ved handsaming av søknader om tildeling av tenester. Fylkeslegen finn ikkje at kommunen sine vedtak er heilt i samsvar med myndigheitskrava når det gjeld opplysningar om klagegang.

Sjukeheimen har skriftleg prosedyre og dialog om førebygging og bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak. Det hender at tvang og rettigheitsavgrensande tiltak vert nytta ved institusjonen. Skriftleg prosedyre for kva situasjonar dette kan vera aktuelt, kva tiltak som kan nyttast og korleis dette skal dokumenterast finnst. Institusjonen har eige skjema og protokoll for registrering av bruk av tvang.

Pasientane sin rett til medverknad og medbestemmelse ved den daglege utføringa av tenester for å ivareta dei grunnleggande behova, er ivaretekne i samsvar med myndigheitskrava. Institusjonen har skriftlege prosedyrar som sikrar dette i samsvar med forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene. Reglane om vurdering og dokumentasjon av samtykkekompetanse i samsvar med pasientrettigheitslova er ikkje kjent i tenesta.

Tenesta har utarbeida fagprosedyrar for nokre kritiske område, men kommunen sitt internkontrollsystem manglar obligatoriske element og dei elementa som finnst er mangelfulle. Gulen kommune har ikkje eit styringssystem som sikrar koordinering av tenestene innan helsetenesta, og internkontrollsystemet manglar eit felles overordna nivå. Fylkeslegen finn ikkje at kommunen har eit fungerande internkontrollsystem slik tilsynslova krev.

Dato: 14.11.01

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Gulen kommune. Tilsynet inngår som ein del av Fylkeslegen si planlagde tilsynsverksemd i år og inngår i dei felles tilsyna alle fylkeslegane skal utføre etter same opplegg for å vurdere om helsetenestene til senil demente stettar lovkrava når det gjeld medisinsk utgreiing, sakshandsaming ved tildeling av tenester, rettigheitsavgrensingar og bruk av tvang. Kommunen sine systematiske tiltak for å sikre dette (internkontrollsystemet), vart også vurdert som ein del av tilsynet.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjoner. Verifikasjoner inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

2. Skildring av verksemda - særlege tilhøve

Gulen kommune har per 01.01.01 2473 innbyggjarar der 296 av desse er 75 år og eldre. Kommunen har ein sjukeheim lokalisert i Eivindvik med 37 plassar. I tillegg til ei langtidsavdeling og ei rehabiliteringsavdeling har sjukeheimen ei skjerma eining med 10 plassar. Open omsorg er delt i fire soner med kvar sin soneleiar. Heimesjukepleie vert organisert ut frå kvar sone med eit eldresenter som base. Styrar for institusjonen og soneleiarane er organisert direkte under Helse- og sosialsjef.

3. Dokumentunderlag

Verksemdas eigen dokumentasjon:

• Organisasjonskart for helse- og sosialetaten
• Stillingsplan Gulen sjukeheim og open omsorg
• Prosedyre for sakshandsaming ved søknad om tenester
• Søknadskjema med informasjon om saksgang
• Sakshandsamingskjema for søknad om tenester
• Kopi av standardutforming av vedtak
• Kopi av skjema "protokoll ved bruk av tvang"
• Skadeskjema ved skadesituasjonar (fallskader etc.)
• Registreringsskjema for medisineringsfeil ved Gulen sjukeheim
• Skjema for avviksbehandling
• Ulike prosedyrar med retningslinjer for ivaretaking av ADL aktivitetar, medikamenthandtering, førebygging av bruk av tvang, og for kontakt med pårørande.
• Sjekkliste for aktivitetar/stimuleringtiltak
• Skjema for kartlegging av atferd og senil demens
• Døgnrytme/rutinar i avdelinga
• Skjema for oppfylgjing av årskontrollar
• Pleieplan

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Brev frå Fylkeslegen til kommunen dagsett 12.06.01 med varsel om tilsyn.
• Brev frå Gulen kommune til Fylkeslegen med oversending av dokument for tilsynet dagsett 06.09.01.
• Brev frå Fylkeslegen til kommunen med dagsorden for tilsynet dagsett 04.10.01.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 12.06.01.

Opningsmøte vart halde 18.10.01.

Intervjuer
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde:

• Gjennomsyn av pasientjournalar
• Gjennomsyn av protokoll for oppfylgjing av medisinske kontrollar
• Gjennomsyn av vedtak om tildeling av tenester
• Gjennomsyn av Kvalitetskontroll – internkontrollperm ved sjukeheimen
• Gjennomsyn av protokoll for registrering av bruk av tvang
• Gjennomsyn av arkiv for registrerte avviksmeldingar

Sluttmøte var halde 18.10.01.

5. Reviderte område og funn

Område 1: Medisinsk utgreiing av eldre med tanke på mental svikt.

Oppfylling av kravet i §4 i forskrift om lovbestemt sjukepleieteneste i kommunane om at leiar for heimesjukepleien skal medverke til at den einskilde pasient får nødvendig legetilsyn. Sikring av at bebuarane på sjukeheimen får forsvarleg medisinsk utgreiing og behandling av demenssjukdom.

Det blei ikkje funne avvik eller peikt på merknader på dette området.

Område 2: Sakshandsaming ved tildeling av tenester.

Oppfylling av reglane i kommunehelsetenestelova, pasientrettigheitslova og forvaltningslova ved tildeling av tenester.

Vedtaka har manglar i opplysningane om klagegangen.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Kommunehelsetenestelova §2-4
• Forvaltningslova §27

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennomsyn av mal for vedtak
• Gjennomsyn av vedtak

Samtykkekompetanse vert ikkje vurdert ved handsaming av søknader om tildeling av tenester.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

Lov om pasientrettar § 4-3

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Vurdering av manglande samtykkekompetanse er ikkje dokumentert i journal.
• Gjennom intervju gjekk det fram at reglane om samtykkekompetanse ikkje er kjende.

Område 3: Rettigheitsavgrensingar og bruk av tvang.

Oppfylling av dei aldersdemente sin rett til medbestemming og individuell tilrettelegging i samband med den daglege utføringa av pleie- og omsorgstenester. Kontroll med bruk av eventuell tvang.

Det vert ikkje dokumentert om manglande samtykkekompetanse er vurdert eller teke avgjer om.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

Lov om pasientrettar § 4-3.

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Journal inneheld ikkje dokumentasjon om avgjerd av manglande samtykkekompetanse.
• Gjennom intervju gjekk det fram at reglane i Pasientrettigheitslova om samtykkekompetanse ikkje er kjende.

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Ass. Fylkeslege Arne Sunde, revisor
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisjonsleiar