INNHALD

Samandrag

Denne rapporten omtaler funn gjort ved tilsynet med helsetenester til aldersdemente.

Tilsynet omfatta fylgjande område:

• Medisinsk utgreiing av eldre ved mistanke om mental svikt
• Sakshandsaming ved tildeling av tenester
• Rettigheitsavgrensingar ved bruk av tvang

Kommunen sine systematiske tiltak for å sikre dette ( internkontrollsystemet) vart også vurdert som ein del av tilsynet. Tilsynet er eit av dei felles tilsyna alle fylkeslegane i landet er pålagt å utføre i år etter ein felles mal.

Heimesjukepleien og Vassenden omsorgssenter har rutinar som sikrar at pasientar med teikn på mental svikt vert tilvist til lege. Legeundersøking av desse skjer på ein fagleg forsvarleg måte i samsvar med det som er rekna for god praksis. Dei demente ved sjukeheimen si demensavdeling har fått årleg legeundersøking, men sjukeheimen har ikkje rutinar for å sikre gjennomføring av årleg medisinsk undersøking av demente i samsvar med myndigheitskrava. Kommunen har uklåre ansvarstilhøve og manglande system som sikrar at nytilsett tilsynslege får den informasjon om rutinar i pleie- og omsorgstenesta som er nødvendig for tilsynslegen sin funksjon.

Handsaming av søknader om tildeling av tenester skjer i inntaksteam der pleie- og omsorgsleiar, sosialleiar og fysioterapeut deltek. Før handsaming av søknad vert det henta inn legevurdering og kartlegging av brukarbehov utført i heimebesøk av heimesjukepleiar. Søkar har høve til å koma med sine ynskjer i utforming av tenestetilbod. Det ligg ikkje føre informasjonsskriv om saksgangen ved søknad om tildeling av tenester. Kommunen sine vedtak er ikkje i samsvar med myndigheitskrava når det gjeld opplysningar om klagegang.

Tenesta nyttar sjeldan tvang eller tiltak som medfører avgrensing av pasientane sine rettar. Tvangsproblematikken vert drøfta og handsama på ein tilfredstillande måte. Det er likevel ikkje nedfelt ei felles forståing av kva tvang er, kva situasjonar det kan vera aktuelt med slike tiltak, korleis ein faktisk skal handsame desse situasjonane og dokumentasjonsrutinar. Tenesta har prosedyre for avvikshandsaming og skjema for registrering av avvik, men det er uklårt i kva grad desse vert nytta ved slike hendingar.

Både heimesjukepleien og skjerma eining ved Vassenden omsorgssenter ivaretek pasientane sine rettar til medbestemming. Tenesta har likevel ikkje skriftlege prosedyrar som sikrar pasientane sine rettar i høve til grunnleggande behov i samsvar med kvalitetforskrifta.

Samtykkereglane i den nye pasientrettigheitslova er ikkje kjent. Tenesta vurderer ikkje og dokumenterer ikkje manglande samtykkekompetanse.

Kommunen er i gang med å utarbeide eit kvalitetsikringssystem for tenesta som inneheld deler av dei obligatoriske elementa i eit internkontrollsystem. Fleire av elementa er framleis mangelfulle og Fylkeslegen finn ikkje at systemet er eit fungerande system slik tilsynslova krev.

Dato: 26.10.01

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Jølster kommune. Tilsynet inngår som ein del av Fylkeslegen si planlagde tilsynsverksemd i år og inngår i dei felles tilsyna alle fylkeslegane skal utføre etter same opplegg for å vurdere om helsetenestene til senil demente stettar lovkrava når det gjeld medisinsk utgreiing, sakshandsaming ved tildeling av tenester, rettigheitsavgrensingar og bruk av tvang. Kommunen sine systematiske tiltak for å sikre dette (internkontrollsystemet), vart også vurdert som ein del av tilsynet.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

2. Skildring av verksemda - særlege tilhøve

Jølster kommune har per 01.01.01 2968 innbyggjarar der 500 av desse er 75 år og eldre. Kommunen har to sjukeheimar. Ved Vassenden omsorgssenter er det i alt 21 plassar, ved Skei omsorgssenter er det 27 plassar. Kvar institusjon har ei eiga skjerma eining for senil demente med 7 plassar. I fylgje kommunen sine KOSTRA data, er dekningsgrad målt som andel innbyggjarar 80 år og over som er bebuarar på institusjon, om lag som i dei samanliknbare kommunane. Andel innbyggjarar 90 år og eldre som er bebuarar i institusjon er noko høgre enn gjennomsnittet i Sogn og Fjordane. Kommunen ligg også over gjennomsnitt for fylket og dei samanliknbare kommunane når det gjeld andel plassar i skjerma eining. Når det gjeld innbyggjarar 80 år og eldre som er brukarar av heimetenester ligg kommunen under både gjennomsnitt for fylket og dei samanliknbare kommunane. I høve til omsorgsbustader per 1000 innbyggjarar 67 år og eldre, har kommunen langt høgare andel enn både dei samanliknbare kommunane og gjennomsnittet i fylket. Jølster kommune sin ressursinnsats målt som korrigerte brutto driftsutgifter per kommunal brukar ligg over gjennomsnitt for kommunegruppa og for fylket.

3. Dokumentunderlag

Verksemdas eigen dokumentasjon:

• Prosedyre for søknad om pleie- og omsorgstenester
• Kartleggingsskjema for pleie- og omsorgstenester
• Søknadskjema for pleie- og omsorgstenester
• Stillingsplan for Skei- og Vassenden omsorgssenter
• Stillingsplan for Heimesjukepleien på Vassenden

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Brev frå Fylkeslegen til kommunen med varsel om tilsyn dagsett 12.06.01
• Brev frå Fylkeslegen til kommunen med melding om endra tilsynsdato dagsett 15.06.01
• Brev frå Fylkeslegen om endring av tilsynsdato i samsvar med kommunen sitt ynskje dagsett 20.06.01
• Brev frå Jølster kommune til Fylkeslegen med oversending av dokument for tilsynet dagsett 25.09.01.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 12.06.01

Opningsmøte vart halde 03.10.01

Intervjuer
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde:

• Samtale med avdelingssjukepleiar på sjukeheimen om dokumentasjonsrutinar, rutinar for legeundersøking av senil demente, bruk av tvang og skadeavvergande tiltak.
• Gjennomsyn av kvalitetsikringssystemet
• Gjennomsyn av legejournal
• Gjennomsyn av vedtak om tildeling av tenester

Sluttmøte var halde 03.10.01

5. Reviderte område og funn

Område 1: Medisinsk utgreiing av eldre med tanke på mental svikt.

Oppfylling av kravet i §4 i forskrift om lovbestemt sjukepleieteneste i kommunane om at leiar for heimesjukepleien skal medverke til at den einskilde pasient får nødvendig legetilsyn. Sikring av at bebuarane på sjukeheimen får forsvarleg medisinsk utgreiing og behandling av demenssjukdom.

Kommunen har ikkje eit system som gjev nytilsett tilsynslege informasjon om rutinar i pleie- og omsorgstenesta som er nødvendig for tilsynslegefunksjonen.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Tilsynslova §3
• Kommunehelsetenestelova § 6-3
• Kvalitetforskrifta § 3

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Kvalitetsikringssystemet inneheld ikkje funksjonsomtale for tilsynslege.
• Kvalitetsikringssystemet innheld ikkje organisasjonskart som viser tilsynslegen sin organisatoriske plassering.
• Kvalitetsikringssystemet inneheld ikkje rutinar for introduksjon og opplæring av nytilsette tilsynslegar ved institusjonen.
• Gjennom intervju gjekk det fram at informasjon om og innføring i kvalitetsikringssystemet ikkje er gjeve til nytilsett tilsynslege.
• Tilsynslege er ukjend med om han faktisk er medlem av inntaksteamet.
• Ingen kjenner til kven som faktisk er ansvarleg for å ta initiativ til gjennomføring av årleg legeundersøking av demente ved institusjonen.
• Gjennom intervju gjekk det fram at årlege legeundersøkingar kjem for seint.

Område 2: Sakshandsaming ved tildeling av tenester.

Oppfylling av reglane i kommunehelsetenestelova, pasientrettigheitslova og forvaltningslova ved tildeling av tenester.

Opplysningar i vedtaket om klagegang inneheld feil.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Kommunehelsetenestelova § 2-4
• Forvaltningslova § 27

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennomsyn av fleire tildelingsvedtak

Kommunen gjev ikkje skriftleg informasjon til søkarar av pleie- og omsorgstenester som kan sikre alle lik og rett informasjon om saksgangen. Det ligg heller ikkje føre skjema for erklæring av samtykkekompetanse.

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at kommunen ikkje har informasjonsskriv om saksgang ved søknad på tenester men at slik informasjon vert gjeve muntleg av den pleiaren som er på heimebesøk for å kartlegge tenestebehov.
• Kommunen har til no handsama søknader der søkar sjølv skriv under.

Område 3: Rettigheitsavgrensingar og bruk av tvang.

Oppfylling av dei aldersdemente sin rett til medbestemming og individuell tilrettelegging i samband med den daglege utføringa av pleie- og omsorgstenester. Kontroll med bruk av eventuell tvang.

Tenesta har ikkje skriftlege prosedyrar som sikrar pasientane sin rett til medbestemming og oppfylling av grunnleggande behov.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene § 3

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Kvalitetsikringssystemet manglar skriftlege prosedyrar i samsvar med kvalitetsforskrifta § 3.
• Det vert praktisert medbestemmelse i samsvar med forskrifta.

Det vert ikkje vurdert eller teke avgjer om manglande samtykkekompetanse.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

Lov om pasientrettar § 4-3

Avviket byggjer på fylgjande observasjonar:

• Det er ikkje dokumentert i journal eller kardex at slike vedtak er fatta.
• Gjennom intervju gjekk det fram at personalet ikkje er kjend med reglane om samtykkekompetanse i pasientrettigheitslova.

Tenesta har ikkje felles prosedyre for bruk av rettigheitsavgrensande tiltak og tvang.

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta har stor merksemd mot bruk av tvang og rettigheitsavgrensing og bruken av slike tiltak er liten.
• Tema vert drøfta både i heimesjukepleien og i sjukeheimen når konkrete situasjonar oppstår.
• Skadeavvergande tiltak vert som oftast notert i kardex.
• Det er ikkje nedfelt ei felles forståing av kva tvang er, i kva tilfelle slike tiltak må vurderast og krav til dokumentasjon.
• Tenesta har prosedyre for avvikshandtering og skjema for melding av avvik. Det har ikkje gjennom intervju gått fram om skjema vert nytta i høve til rettigheitsavgrensing og sikringstiltak.

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Fylkeslege Petter Øgar, revisjonsleiar
Kvalitetsrådgjevar Tove Hovland, revisor
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisor