INNHALD

Samandrag

Tilsynet vart utført som eit systemtilsyn for å vurdere om helsetenestene til senil demente stettar lovkrava når det gjeld medisinsk utgreiing, sakshandsaming ved tildeling av tenester, avgrensing av rettar og bruk av tvang. Kommunen sine systematiske tiltak for å sikre dette (internkontrollsystemet), vart også vurdert som ein del av tilsynet. Tilsynet er eit av dei felles tilsyna alle fylkeslegane i landet er pålagt å utføre i år etter ein felles mal.

Heimesjukepleien og sjukeheimen har rutinar som sikrar at pasientar med teikn på mental svikt (demens) vert tilvist til lege. Legeundersøking og oppfølging av desse pasientane skjer på ein fagleg forsvarleg måte i samsvar med det som er rekna for god praksis. Rettleiingskapasiteten til spesialisthelsetenesta vert opplevd som mangelfull. I nokon grad gjeld det diagnostikk, men det største problemet er knytt til behandlingshjelp av demente med utagerande åtferd.

Vedtak om tildeling av tenester skjer i tverrfagleg inntaksmøte. Før vedtaket vert det henta inn vurdering av lege og pleiepersonell, ofte ved heimebesøk frå heimesjukepleien. Pårørande vert som regel orientert på førehand ved telefonsamtale. Det ligg ikkje føre noko informasjonsskriv og samtykkeerklæring til pasient og pårørande. Dei helsefaglege vurderingane skjer ikkje etter noko fastsett rutine eller sjekkliste. Dei helsefaglege grunngjevingane i sjølve vedtaket er klårt mangelfulle og stettar ikkje forvaltningslova sine krav. Presisjonsnivået i tildelingane er gjennomgåande betre og tilfredsstillande. Vedtaksskjema inneheld feil opplysningar om klageadgangen.

Tenesta har stor merksemd mot bruk av tvang og avgrensing av rettar, og bruken av slike tiltak er liten. Det er likevel ikkje nedfelt ei felles forståing av kva tvang er. Ved situasjoner der det er aktuelt å nytte tvang vert saka drøfta av ansvarleg personell, og eventuell tvangsbruk vert dokumentert. Det er ikkje utarbeidd prosedyre for dette. Sjukeheimen har eit skjema for registrering av skadeavvergande tiltak (t.d. bruk av sengehest, fastsetting i stol). Skjema synest ikkje å verte brukt, og bruk av slike tiltak vert notert utan nærare grunngjeving.

På skjerma eining for demente synest pasientane sin rett til medbestemming å vere godt ivareteke. Det er likevel ikkje laga skriftlege prosedyrar for korleis dette skal gjerast i høve dekking av pasientane sine grunnleggande behov. Dette er i strid med kvalitetsforskrifta for pleie- og omsorgstenesta. Det er stor merksemd på kravet til samtykke, men samtykkereglane i den nye pasientrettigheitslova er ufullstendig kjent. Mellom anna vert det ikkje dokumentert vedtak om pasientar som ikkje har samtykkekompetanse, slik lova krev.

Kommunen har eit styringssystem for desse tenestene som inneheld delar av alle dei obligatoriske elementa i eit internkontrollsystem. Fleire av elementa er likevel så mangelfulle at kommunen ikkje kan seiast å ha eit fungerande system slik tilsynslova krev. Det er til dømes prosedyremanglar og manglar knytt til avvikshandtering. Det er eit stykke fram til systemet er eit fungerande styringssystem.

Dato: 04. oktober 2001

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Leikanger kommune. Tilsynet inngår som ein del av Fylkeslegen si planlagde tilsynsverksemd i år og inngår i dei felles tilsyna alle fylkeslegane skal utføre etter same opplegg for å vurdere om helsetenestene til senil demente stettar lovkrava når det gjeld medisinsk utgreiing, sakshandsaming ved tildeling av tenester, rettigheitsavgrensingar og bruk av tvang. Kommunen sine systematiske tiltak for å sikre dette (internkontrollsystemet), vart også vurdert som ein del av tilsynet.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokumenter, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller i lov eller forskrift.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

2. Skildring av verksemda - særlege tilhøve

Leikanger kommune har om lag 2200 innbyggjarar. Det er ein sjukeheim med 26 plassar. Fem av desse er skilt ut i ei skjerma eining for senil demente. I følgje KOSTRA-data er institusjonsutbygginga målt som del innbyggjarar 80 år og over som er bebuarar på institusjon, om lag som i samanliknbare kommunar, men lågare enn gjennomsnittet i Sogn og Fjordane. Både når det gjeld del innbyggjarar 80 år og over som er brukarar av heimetenester, og omsorgsbustader pr. 1000 innbyggjarar 67 år og over, ligg kommunen relativt lågt. Ressursinnsatsen er likevel over gjennomsnittet i fylket og samanliknbare kommunar.

3. Dokumentunderlag

Verksemdas eigen dokumentasjon:

• Kvalitetshandbok
• Supplerande ark: noverande og planlagt organisasjonskart, plan for legetenesta innan pleie- og omsorg og oversikt over tilsette

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkeslegen:

• Brev frå Fylkeslegen til kommunen med varsel om tilsyn dagsett 12.06.01.
• Brev frå Fylkeslegen til kommunen med dagsorden for tilsynet dagsett 03.09.01.

Verksemda har berre vore muntleg i kontakt med Fylkeslegen, og har ved personleg frammøte levert skriftleg dokumentasjon.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 12.06.01.

Opningsmøte vart halde 18.09.01.

Intervjuer
Seks personar vart intervjua.

Verifikasjonar

Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde:

• Samtale med avdelingsleiar på sjukeheimen om rutinar for avviksregistrering og handsaming, rutinar for dokumentasjon av skadeavvergande tiltak.
• Innsyn i kardex synte at bruk av skadeavvergande tiltak berre var oppført med tiltaket utan noko grunngjeving.
• Gjennomsyn av legejournaler med omsyn til årleg legevurdering av senil demente. Dette vart stadfesta.
• Gjennomsyn av vedtak om tildeling av tenester synte at den faglege grunngjevinga for vedtaket som regel var mangelfull. Orientering om klageadgangen inneheldt faktiske feil.

Sluttmøte var halde 18.09.01.