INNHALD

Samandrag

Denne rapporten omtaler funn gjort ved tilsynet med helsetenester til aldersdemente. Tilsynet omfatta fylgjande område:

• Medisinsk utgreiing av eldre med mistanke om mental svikt
• Sakshandsaming ved tildeling av tenester
• Rettigheitsavgrensingar og bruk av tvang

Kommunen sine systematiske tiltak for å sikre dette (internkontrollsystemet) vart også vurdert som ein del av tilsynet. Tilsynet er eit av dei felles tilsyna alle fylkeslegane i landet er pålagt å utføre dette året etter ein felles mal.

Heimesjukepleien i sone II og Luster omsorgssenter har rutinar som sikrar at pasientar med teikn på mental svikt vert tilvist til lege. Legeundersøking av desse skjer på ein fagleg forsvarleg måte i samsvar med det som vert rekna for god praksis. Dei demente ved sjukeheimen får årleg legeundersøking, og sjukeheimen har rutinar som sikrar gjennomføring av årleg medisinsk undersøking i samsvar med myndigheitskrava. Dei demente vert tilvist til spesialisthelsetenesta ved behov.

Handsaming av søknader om tildeling av tenester vert handsama i omsorgsnemda der soneleiarane for dei tre ulike sonene og kommunelege I deltek. Både muntlege og skriftlege søknader vert handsama på grunnlag av medisinsk og pleiefagleg vurdering. Etter kartlegging av tenestebehov gjev open omsorg muntleg tilbakemelding til inntaksteamet. Det ligg ikkje føre informasjonsskriv om saksgangen ved søknad om tildeling av tenester. Kommunen syter ikkje systematisk for at samtykkekompetanse er vurdert og eventuell fullmakt innhenta i samband med handsaming av søknader. Vedtaka innheld opplysningar om innhald i tildelt teneste og grunngjeving ved avslag. Kommunen sine vedtak er ikkje heilt i samsvar med myndigheitskrava når det gjeld opplysningar om klagegang.

Tenesta har dialog om bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak. Slike tiltak vert i liten grad nytta ved institusjonen men det hender at situasjonar med grensetilfeller oppstår. Tenesta har litt ulik forståing av kva som er tvang og det er heller ikkje nedfelt kva tvang er, kva situasjonar det kan vera aktuelt med slike tiltak, korleis ein faktisk skal handsame desse situasjonane og dokumentasjonsrutinar. Institusjonen har skjema for melding av skade på pasient men det er uklart i kva grad dette vert nytta ved slike hendingar.

Pasientane sin rett til medbestemming og ivaretaking av grunnleggande behov vert stetta, men tenesta har ikkje skriftlege prosedyrar som sikrar dette i samsvar med forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene. Reglane om vurdering og dokumentasjon av samtykkekompetanse i pasientrettigheitslova er ikkje kjent.

Luster kommune har eit administrativt delegasjonsreglement som er klårt og eintydig i høve til ansvar og arbeidsområde på overordna nivå. På lægre nivå har kommunen ikkje eit styringssystem som sikrar koordinering av tenestene. Kommunen sitt internkontrollsystem manglar obligatoriske element og elementa som finnst er mangelfulle. Tenesta har ikkje eit felles system med like element for dei ulike sonene og dei ulike elementa er ikkje kopla i hop med resten av helsetenesta. Fylkeslegen finn ikkje at kommunen har eit fungerande internkontrollsystem slik tilsynslova krev.

Dato:14.11.01

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Luster kommune. Tilsynet inngår som ein del av Fylkeslegen si planlagde tilsynsverksemd i år og inngår i dei felles tilsyna alle fylkeslegane skal utføre etter same opplegg for å vurdere om helsetenestene til senil demente stettar lovkrava når det gjeld medisinsk utgreiing, sakshandsaming ved tildeling av tenester, rettigheitsavgrensingar og bruk av tvang. Kommunen sine systematiske tiltak for å sikre dette ( internkontrollsystemet), vart også vurdert som ein del av tilsynet.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

2. Skildring av verksemda - særlege tilhøve

Luster kommune har per 01.01.01 4954 innbyggjarar der 571 av desse er 75 år og eldre. Kommunen har 84 institusjonsplassar og kommunen er delt i tre soner med ein sjukeheim i kvar sone. Luster omsorgsenter er den einaste med eiga skjerma eining til senil demente. Institusjonen har 33 plassar der 6 plassar + 2 dagplassar er i skjerma eining.

I fylgje kommunen sine KOSTRA data er dekningsgrad målt som andel innbyggjarar 80 år og over som er bebuarar på institusjon litt i underkant av gjennomsnittet for fylket men om lag som gjennomsnittet for gruppa med samanliknbare kommunar. Andel innbyggjarar 90 år og eldre som er bebuarar på institusjon er lægre i Luster enn gjennomsnittet i fylket og gjennomsnittet i samanlikningsgruppa. Kommunen ligg under gjennomsnittet for dei samanliknbare kommunane og gjennomsnittet i fylket når det gjeld andel plassar i skjerma eining for aldersdemente. Når det gjeld andel innbyggjarar 80 år og eldre som er brukarar av heimetenester ligg Luster litt i overkant av gjennomsnittet for fylket og for kommunegruppa. I høve til omsorgsbustader per 1000 innbyggjarar 67 år og over, har kommunen ein høgre andel enn gjennomsnittet for samanliknbare kommunane og gjennomsnittet for fylket. Luster kommune sin ressursinnsats målt som korrigerte brutto driftsutgifter per kommunal brukar ligg ein god del over gjennomsnitt for kommunegruppa og for fylket.

3. Dokumentunderlag

Verksemdas eigen dokumentasjon:

• Organisasjonskart sone II Luster
• Informasjon/opplæringsmappe Luster omsorgsenter
• Stillingsplan Luster omsorgsenter
• Oppskrift på skriving av vedtak i Gerica
• Skjema for registrering av avvik i legemiddelhandteringa
• Skadeskjema for registring av skader blant bebuarar i sjukeheimen
• Prosedyre for sakshandsaming ved tildeling av tenester i pleie og omsorg
• Prosedyre for legemiddelhandtering
• Kopi av standardutforming av vedtak
• Kopi av brev frå kommunelege I til administrasjonen gjeldande rutinar for medisnsk utgreiing av aldersdemente
• Administrativt delegasjonsreglement.

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Brev frå Fylkeslegen til kommunen med varsel om tilsyn dagsett 12.06.01.
• Brev frå Luster kommune til Fylkeslegen med oversending av dokument for tilsynet dagsett 03.09.01
• Brev frå Fylkeslegen til kommunen med dagsorden for tilsynet dagsett 02.10.01

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 12.06.01

Opningsmøte vart halde 16.10.01

Intervjuer
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde:

• Gjennomsyn av pasientjournalar
• Gjennomsyn av vedtak for tildeling av tenester
• Gjennomsyn av deler av internkontrollsystem
• Samtale med avdelingssjukepleiar og omsorgsleiar om rutinar for avviksmelding og handsaming/oppbevaring av avviksskjema
• Gjennomsyn av rutine for oppfylgjing av årskontrollar i Gerica.

Sluttmøte var halde 16.10.01.

5. Reviderte område og funn

Område 1: Medisinsk utgreiing av eldre med tanke på mental svikt.

Oppfylling av kravet i §4 i forskrift om lovbestemt sjukepleieteneste i kommunane om at leiar for heimesjukepleien skal medverke til at den einskilde pasient får nødvendig legetilsyn. Sikring av at bebuarane på sjukeheimen får forsvarleg medisinsk utgreiing og behandling av demenssjukdom.

Det blei ikkje funne avvik eller peikt på merknader på dette området.

Område 2: Sakshandsaming ved tildeling av tenester.

Oppfylling av reglane i kommunehelsetenestelova, pasientrettigheitslova og forvaltningslova ved tildeling av tenester.

Vedtaka innheld feil opplysningar om klagegangen.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Kommunehelsetenestelova § 2-4
• Forvaltningslova § 27

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennomsyn av malar for vedtak
• Gjennomsyn av vedtak

Det vert ikkje systematisk vurdert samtykkekompetanse eller innhenta fullmakt ved handsaming av søknader.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

• Forvaltningslova § 12
• Lov om pasientrettar § 4-3

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at vedtak om tildeling av tenester vart fatta mellom anna på grunnlag av muntlege henvendingar frå personale og pårørande

• Gjennom intervju gjekk det fram at søkaren sin samtykkekompetanse ikkje vart vurdert ved handsaming av søknader.

• Kommunen nyttar ikkje eige søknadskjema for søknad om tenester
• Kommunen nyttar ikkje vurderingsskjema ved kartlegging av behov for tenester

Kommunen gjev ikkje skriftleg informasjon til søkarar av pleie- og omsorgstenester som kan sikre alle lik og rett informasjon om saksgangen.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at kommunen ikkje har informasjonsskriv om saksgang ved søknad om tenester men at slik informasjon vart gjeve muntleg av områdeleiar eller personell i open omsorg som vurderte tenestebehov.

Område 3: Rettigheitsavgrensingar og bruk av tvang.

Oppfylling av dei aldersdemente sin rett til medbestemming og individuell tilrettelegging i samband med den daglege utføringa av pleie- og omsorgstenester. Kontroll med bruk av eventuell tvang.

Tenesta har ikkje skriftlege prosedyrar som sikrar pasientane sin rett til medbestemming og oppfylling av retten til å få dekka grunnleggande behov.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene §3

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Internkontrollsystemet manglar skriftlege prosedyrar i samsvar med kvalitetforskrifta § 3.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det i stor grad vert praktisert medbestemmelse i samsvar med forskrifta.

Det vert ikkje dokumentert at manglande samtykkekompetanse vert vurdert eller teke avgjerd om.

Avvik frå fylgjande myndigheitskrav:

Lov om pasientrettar §4-3

Avviket byggjer på fylgjande observasjonar:

• Det er ikkje dokumentert i journal at samtykkekompetanse er vurdert eller at vedtak om manglande samtykkekompetanse er fatta.
• Gjennom intervju gjekk det fram at samtykkekompetansereglane ikkje er kjende.

Tenesta har ikkje felles prosedyre for bruk av rettigheitsavgrensande tiltak og bruk av tvang.

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Tenesta har dialog om tvang og bruk av rettigheitsavgrensande tiltak.
• Det vert ikkje nytta tvang ved institusjonen, men tenesta vert konfrontert med grensetilfeller.
• Gjennom intervju gjekk det fram at tenesta manglar ein felles forståing av kva som er bruk av tvang.
• Det er ikkje nedfelt ei felles forståing av kva tvang er, i kva høve slike tiltak må vurderast og krav til dokumentasjon.
• Tenesta har avvikskjema for melding av skade på pasientar. Det har ikkje gjennom intervju gått fram om slikt skjema vert nytta i høve til rettigheitsavgrensing og sikringstiltak.

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Fylkeslege Petter Øgar, revisor
Kvalitetsrådgjevar Tove Hovland, revisor
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisjonsleiar