INNHALD

Samandrag

Fylkessjukehuset på Nordfjordeid og Nordfjordeid Psykiatrisenter har valt sams kvalitetsutval for begge institusjonane. Dette er ei tenleg organisering idet desse to helseinstitusjonane ligg tett opp til kvarandre, og begge er ein del av det organisatoriske ansvaret for områdedirektøren for Nordfjord. Denne er også leiar av kvalitetsutvalet, og administrasjonssjefen ved Nordfjord Psykiatrisenter er medlem. Dermed har ein forankra utvalet opp imot administrasjonen og leiinga av begge institusjonane. Det er utarbeidd mandat for utvalet med der samansetjing, funksjon og oppgåver er omtala. Mandatet er nærast identisk med dei funksjonane som er nedfelte i Rundskriv Ik-7/94 frå Statens helsetilsyn. Utvalet har ein representant for brukarane.

Rapporten omhandlar dei merknader det var grunnlag for å kome med etter revisjonen. Tilsynet gav ikkje grunnlag for å påpeike avvik innanfor dei reviderte områda.

Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Institusjonane sitt internkontrollsystem med særleg vekt på handtering av avvik, kvalitetsutvalet si samansetjing, funksjon og oppgåver og korleis utvalet var knytt til leiinga.
• Avikshandtering ved institusjonane, korleis avvik vert identifiserte og melde, og korleis ein handsamar svikt, feil, uhell og nestenuhell.
• Korleis sjukehuset følgjer opp meldingar om avvik for å førebyggje svikt.

Sjukehuset har i gang eit arbeid med å oppgradere sitt internkontrollsystem. I dette arbeidet vert malen for tilsvarande system ved Sentralsjukehuset lagt til grunn.

Vi har observert at kvalitetsutvalet ikkje har klare prosedyrar og praksis for vidareføring av eigne vedtak slik at det konsekvent vert gjeve tilbakemeldingar til avdelingane. Og at det manglar eit system som sikrar tilbakemelding til utvalet med informasjon om at vedtak er følgt opp og avvik lukka.

Det er nedover i organisasjonen ikkje fullgod kjennskap til meldesystemet, kva som skal registrerast og korleis. Det finnes ingen prosedyre for dette. Vidare er det i organisasjonen ikkje fullgod kunnskap til omgrep, og prosessar for å betre kvaliteten på tenesteproduksjonen.

Systemrevisjonen gav grunnlag for tre merknader:

• Det er ikkje fullgod prosedyre for kvalitetsutvalet sitt arbeid og ansvarsområde, som er kjent av alle, og som klart forklarar utvalet sin funksjon og korleis dette er tenkt å fungere i institusjonane sitt kvalitetsarbeid.
• Institusjonane manglar prosedyre for identifisering av avvik, korleis slike skal handterast, og kva som er meldepliktige uhell og nestenuhell.
• Kvalitetsutvalet krev ikkje tilbakemelding om lukking av avvik og korrigerande tiltak og sikrar dermed ikkje siste lekken i kontrollsløyfa i arbeidet med kvalitetssikring.

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Fylkessjukehuset på Nordfjordeid, med. avd. og Nordfjord Psykiatrisenter. Revisjonen vart gjennomførd den 12 desember 2000. Revisjonen går inn som ein del av fylkeslegen sitt planlagte revisjonsarbeid i år.

Systemrevisjonen sitt føremål er å vurdere korleis dei ulike myndigheitskrava vert ivaretekne i verksemda ved hjelp av internkontroll. Revisjonen omfatta mellom anna undersøking om:

• Aktivitetar vert utførte slik dei er framstilte og omtala
• Om verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene set for slik verksemd.

Systemrevisjonen vart gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju, samtaler, gransking av rutinar, prosedyrar og instruksar og korleis desse i praksis vert følgde. Rapporten tek føre seg dei merknader som er kom fram under revisjonen.

• Avvik vert definert som manglande oppfylling av dei krav myndigheitene har sett. i lov og forskrift.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men som tilsynsorganet finn det naudsynt å peike på.

Fylkeslegen har revidert følgjande område:

• Helseinstitusjonane sitt internkontrollsystem med særleg vekt på handtering av avvik, kvalitetsutvalet si samansetjing, funksjon og oppgåver. Og vidare kor vidt dette utvalet var organisert slik at det var forankra i leiinga.
• Avvikshandteringa i sjukehuset og korleis avvik vert identifiserte og melde og korleis ein handsamar svikt, feil, uhell og nestenuhell.
• Korleis sjukehuset følgjer opp meldingar om avvik for å førebyggje svikt.

2. Skildring av verksemda

Systemrevisjonen skulle omfatte ein somatisk avdeling og ein psykiatrisk avdeling. For oss var det naturleg å leggje revisjonen til Nordfjordeid ettersom Fylkessjukehuset og Psykiatrisenteret har felles områdedirektør og felles kvalitetsutval. Utvalet har medlemar frå begge institusjonane, og det er oppnemnd sams brukarrepresentant.

Områdedirektøren er leiar av utvalet og administrativ leiar frå psykiatrisenteret er medlem.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Organisasjonskart for institusjonane
• Oversikt over tilsette
• Årsmelding for begge institusjonane
• Eksempel på ulike prosedyrer
• Møtebok for kvalitetsutvalet
• Retningsliner for kvalitetsutvalet sine oppgåver, funksjon og samansetjing.

4. Gjennomføring

Tilsynet vart gjennomført som ein systemrevisjon med intervju, verifikasjon og dokumentgjennomgang.

Opnings- og avslutningsmøte og intervjua vart gjennomførde i samsvar med timeplan tilsendt institusjonane før revisjonen. Revisjonsvarsel vart sendt institusjonane den 9 november 2000. Det vart ikkje halde møte i forkant av revisjonen.

Opningsmøte vart halde ved Fylkessjukehuset og starta den 12 desember kl. 0900, og i alt 11 personar vart intervjua. Ein oversikt over dei som var med på opnings-og avslutningsmøte og dei som vart intervjua, er å finne til slutt i denne rapporten.

Verifikasjon: Før revisjonen hadde vi gått gjennom alle tilsende dokument. I tillegg fekk vi under revisjonen framlagt protokollar for internkontrollsystemet ved dei to institusjonane, og deldokument som ikkje tidlegare var kjent vart gjennomgått.
Andre verifikasjonar vart ikkje gjort og vi gjennomførte ikkje synfaring på avdelingane

Sluttmøte starta kl 15.00 og revisjonen vart avslutta kl. 15.30 I sluttmøte oppsummerte ein funna og observasjonane ved revisjonen.

5. Reviderte område og funn

Det vart ikkje funne grunnlag for avvik innanfor nokon av dei reviderte områda.

Område 1: Kvalitetsutvala sine oppgåver, funksjon og samansetjing.

Merknad 1.

Det er ikkje fullgod prosedyre for kvalitetsutvalet sitt arbeid og ansvarsområde, som er kjent av alle, og som klart forklarar utvalet sin funksjon og korleis dette er tenkt å fungere i institusjonane sitt kvalitetsarbeid.

Merknaden er grunna på følgjande observasjonar:

• Prosedyren er ikkje tydeleg om meldinga attende til kvalitetsutvalet om lukking av avvik og korrigerande tiltak frå avdelinga/helsepersonell.
• Ingen av dei intervjua kunne stadfeste at dei vart bedne om å melde tilbake til kvalitetsutvalet ved lukking av avvik.
• Kvalitetsutvalet hadde ingen prosedyre for å sikre at avvikshandtering vart nytta som grunnlag for analyse og læring i arbeidet for å sikre kvalitet i institusjonen.
• Nytilsette har ikkje fått opplæring og informasjon om kvalitetssikringsarbeidet i institusjonane som del av introduksjon for nye medarbeidarar.

Område 2. Avvikshandtering i institusjonane, korleis avvik vert identifiserte og korleis ein handsamar svikt, feil, uhell og nestenuhell.

Merknad 2

Institusjonane manglar prosedyre for identifisering av avvik, korleis slike skal handterast, og kva som er meldepliktige uhell og nestenuhell.

Denne merknaden er bygd på følgjande observasjonar:

• Personalet mangla kunnskap om identifisering av avvik, kva som utgjer eit avvik og korleis ulike avvik skal handterast, og om rutiner og lovgrunnlag for meldingar til andre instansar.
• Det var manglande opplæring av personale i grunnleggjande kvalitetsarbeid og forståing av lovverket som regulerer ulike sider av tenesta og tenesteproduksjonen.
• Personalet mangla kjennskap til kva som hende i etterkant av at avvik vart melde.
• Avviksprosedyre ( intern instruks 4-3) omhandlar berre korleis avvik som er meldepliktige etter sjukehuslova sin § 18 skal handsamast.
• Ein kunne ikkje stadfeste ved intervju eller prosedyre at ein systematisk føl opp vvik frå interne krav og rutinar i organisasjonen

Område 3. Korleis ein følgjer opp avvik for å førebyggje svikt.

Merknad 3.

Kvalitetsutvalet krev ikkje tilbakemelding om lukking av avvik og korrigerande tiltak og sikrar dermed ikkje siste lekken i kontrollsløyfa i arbeidet med kvalitetssikring

• Kvalitetsutvalet nyttar ikkje sakene som vert handsama i utvalet til systematisk analyse og kartlegging av avvik som grunnlag for å førebyggje svikt i organisasjonen.
• Ingen av dei intervjua kjende til at det vart meldt tilbake til kvalitetsutvalet etter at avvik var lukka og eventuell prosess i etterkant av dette.
• Kvalitetsutvalet sin funksjon som lekk i kvalitetsarbeidet i organisasjonen var dårleg kjent hjå dei tilsette

I tabellen under er det gjeve oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.

Frå Fylkeslegen møtte:
Sunde, Arne ass. fylkeslege, revisjonsleiar
Wangen, Anne Eli, fylkessjukepleiar, revisor
Hovland, Tove, rådgjevar, revisor