INNHALD

Samandrag

Denne rapporten omtaler påpeikte avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande områda:

• Internkontrollsystemet ved sjukehuset med særleg vekt på korleis ein handterer avvik, korleis kvalitetsutvalet fungerer, leiarforankring og fordeling av ansvar.
• Avvikshandtering i institusjonen- korleis svikt, uhell, nestenuhell og feil vert identifisert, meldt og handtert i institusjonen.
• Korleis ein følgjer opp avvik i sjukehuset for å førebyggje svikt.

Dato: 14 mai 2001

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Sentralsjukehuset i Sogn og Fjordane i perioden 27 februar 2001. Rapporten inngår som ein del av fylkeslegen si planlagde tilsynsverksemd i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda tek i vare ulike myndigheitskrav ved hjelp av internkontroll. Revisjonen omfatta undersøking om:

• aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjon. Verifikasjonen inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

2. Skildring av verksemda - særlege tilhøve

Systemrevisjonen vart gjennomførd ved kirurgisk og psykiatrisk avdeling ved sjukehuset. Grunnlaget for dette sams tilsynet var at det skulle gjerast både ved psykiatriske og somatiske avdelingar. På sentralsjukehuset har begge dei reviderte avdelingane sams administrativ leiing, og sams kvalitetsutval.

Sjukehuset har siste året lagt ned eit stort arbeid for å få på plass kvalitetssystem for institusjonen. Målsetjinga var at alt skulle vere i funksjon frå 1 januar 2001. Det er oppbygd både ein papirversjon av systemet og ein dataversjon.

Men revisjonen synes å indikere at det enno står noko arbeid att før kvalitetstankegangen har "gjennomsyra " den daglege drifta på alle nivå i organisasjonen, og at det enno manglar ein del intern opplæring kring kvalitetsomgrepet.

Det er vidare vårt inntrykk at psykiatrisk avdeling er komen lenger i systematisk handtering av avvik, enn somatikken.

Sjukehuset har framleis eit skadeutval som fungerer som eit underutval av kvalitetsutvalet. Skadeutvalet tek seg av pasientskadesaker, og fungerer som støtte for kvalitetsutvalet i ein del faglege vurderingar.

Kvalitetsutvalet sin leiar, som og er leiar av skadeutvalet, og sekretær handsamar avviksmeldingar. Berre nokre av desse vert meldt vidare til kvalitetsutvalet.

3. Dokumentunderlag

Verksemda sin eigen dokumentasjon:

• Organisasjonsplan for sjukehuset
• Mandat og samansetjing av kvalitetsutvalet.
• Referat frå møte i utvalet.
• Orientering om kvalitetsarbeidet
• Prosedyre for avvikshandtering
• Døme på avviksmeldingar
• Standar skjema for melding om driftsavvik

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn i vårt brev av 24. januar 2001 der vi og ba om å få tilsendt nærare oppgitt dokumentasjon
• Brev av 12 februar frå Direktøren vedlagt den dokumentasjon vi hadde bede om
• Vår brev av 20 februar med nærare opplysningar om tilsynet, kven vi ville intervjue og timeplan.
• Brev frå sjeflege Straume av 01.03.01 med ein del utfyllande opplysningar.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

• Opningsmøte
• Intervju
• Verifikasjon
• Sluttmøte med oppsummering.

Melding om tilsyn vart sendt i brev av 24 januar 2001.

Formøte vart ikkje halde.

Opningsmøte vart halde tysdag 27 februar kl 10.00

Intervjua.
I alt 11 personar vart intervjua, namn og stilling går fram av seinare tabell.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjon blei gjennomførde:

• Gjennomgang av tilsend og framlagt dokumentasjon.
• Samanlikning av svar og tilgjengelege dokument.

Sluttmøte var halde kl. 15.30-15.45

5. Reviderte område og funn

Det vart ikkje funne grunnlag for avvik innan nokon av dei reviderte områda.

Område 1: Kvalitetsutvalet si samansetjing, oppgåve og funksjon.

Kvalitetsutvalet har ikkje eit system som sikrar tilbakemeldingar til avdelingar som har meldt avvik, eller eit sams system for bruk av slike meldingar i kvalitetsarbeidet på avdelingsnivå.

På psykiatrisk klinikk synes dette å fungere på tross av manglande tilbakemeldingar, idet avdelingsleiarane handterer avvik adekvat i organisasjonen.

• Dei fleste av dei intervjua kunne ikkje verifisere at saker som var handsama i kvalitetsutvalet vart gjennomgått ved avdelingane med grunnlag i tilbakemeldingar frå utvalet. Kvalitetsutvalet synes såleis ikkje fullt ut å fungere som ein integrert del av kvalitetsarbeidet i institusjonen.
• Det var og manglande intern samhandling mellom avdelingar ved handtering av avvik som openbart hadde interesse for andre avdelingar.
• Kvalitetsutvalet har ikkje noko system for attendemeldinga frå avdelingane at avvik er lukka og saker såleis formelt kan avsluttast.

Område 2: Avvikshandsaming i sjukehuset, korleis ein identifiserer, melder og handterer svikt, feil, uhell og nestenhell

Merknad 1.Det var ved kirurgisk avdeling inga sams forståing for kva som er eit avvik og korleis slike skal meldast.

Merknaden er bygd på følgjande observasjonar:

• Ved intervju var det til dels ulike meiningar om kva som utgjer eit avvik.
• Det var usikkerheit om kva hendingar som skulle meldast, og til kven

Område 3. Oppfølging av avvik på sjukehuset for å førebyggje svikt.

Merknad 2.

Kvalitetsutvalet fungerer ikkje som ein integrert del av kvalitetsforbetringsarbeidet i institusjonen for å førebyggje svikt.

Merknaden er bygd på følgjande observasjonar:

• Sjukehuset har ikkje tilrettelagt eit system som gjer at avvik vert nytta generelt i kvalitetsarbeidet innan institusjonen.
• Det er ikkje konsekvent tilbakemelding til avdelingane frå kvalitetsutvalet, og ingen attendemelding til kvalitetsutvalet frå lågare nivå om at avvik er lukka. Kvalitetssirkelen er ikkje komplett i institusjonen sitt kvalitetsarbeid.
• Det er ikkje kome fram at det finnes samhandling mellom avdelingane i handtering av avvik. Ingen av dei intervjua kunne stadfeste at dei nokon gong hadde vore med å drøfta avvik ved andre avdelingar eller fått melding om slike.
• Det eksisterte heller ingen retningsliner for slik samhandling

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Arne Sunde, revisjonsleiar
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisor
Kvalitetsrådgjevar Tove Hovland, revisor