INNHALD

Samandrag

Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Om fengselshelsetenesta har eit internkontrollsystem som skal sikre innsette i fengselet fagleg forsvarlege helsetenester. Det vart lagd serleg vekt på system for handtering av avvik.
• Om dei innsette vert sikra rett til naudsynt helsehjelp.
• Handtering av legemiddel.
• Om dei innsette er sikra diskresjon på lik line med andre som søkjer helsehjelp (teieplikt.)

Så langt revisjonen kan sjå får dei innsette i Vik fengsel den helsehjelpa dei har krav på etter lov om helsetenesta i kommunene sin § 2-1. Vidare vert hjelpa gjeve på ein slik måte at helsepersonellet kan ta vare på teieplikta og dei innsette vert sikra retten til diskresjon. Så langt Fylkeslegen kan sjå får dei innsette i Vik fengsel like god helsehjelp som andre.

Når det gjeld plikta til internkontroll og handtering av medisiner fann revisjonen fleire avvik. Først vil revisjonen peike på at det ikkje ser ut til å vere eit fungerande system for internkontroll ved helsetenesta i Vik, noko som er i strid med lov om statleg tilsyn med helsetenesta sin § 3. Fordi tilbodet til dei innsette i Vik fengsel er ein integrert del av helsetilbodet i kommunen, er det heller ikkje noko system for internkontroll for denne delen av tilbodet. Heller ikkje fann tilsynet prosedyrar/rutiner for handtering av avvik.

Det vart og funne avvik frå forskrift om legemiddelhåndtering i kommunehelsetenesta mv. Så langt tilsynet kunne sjå, hadde ikkje helsetenesta teke konkrete steg for å ta ansvar for systemet for handtering av legemiddel i fengselet. Det såg derfor ut som om system for handtering av legemiddel ikkje var sett på som ein del av kommunehelsetenesta sitt ansvar. Dette gav seg utslag i ulike manglar som til dømes at tenestemenn i fengselet som deler ut medisiner ikkje har fått naudsynt opplæring av helsetenesta. Heller ikkje er det gjeve delegasjonar frå lege til dette arbeidet, og den fysiske oppbevaringa av legemiddel er ikkje i samsvar med krava i forskriftene. Det er heller ikkje utarbeida skriftlege retningsliner for nøkkelsystem til medisinskåp/medisinskuff.

Dato: 07.06.2001

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Helsetenesta i Vik i perioden 06.04.2001 - . Revisjonen inngår som ein del av Statens helsetilsyn og fylkeslegane si planlagde tilsynsverksemd i år, og er initiert av Statens helsetilsyn.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda tek i vare ulike myndigheitskrav ved hjelp av internkontroll. Revisjonen omfatta undersøking om:

• aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

2. Skildring av verksemda - særlege tilhøve

Fengselshelsetenesta i Vik omfattar dei innsette i Vik fengsel. Vik fengsel er eit lite fengsel med om lag 14-15 innsette. Fengselet har ikkje langtidsinnsette. Dei fleste innsette er der for å sone kortare dommar på inntil 1 år. I dei seinare åra har ein aukande del av dei innsette vore straffa for narkotiakriminalitet. Rusproblem og psykiske problem utgjer mykje av dei problema dei innsett treng hjelp til.

Helsehjelpa dei innsette får er ein integrert del av helsetilbodet til alle innbyggjarar i kommunen. Helsehjelp vert derfor til vanleg gjeve i helsetenesta sine vanlege lokaler for undersøking- og behandling, og innsette får prioritet etter faglege vurderingar på linje med alle andre som søkjer helsehjelp. Øyeblikkelig hjelp for innbyggjarane i Vik vert ofte gjeve ved besøk i heimen. Likeins for dei innsette i Vik fengsel som til vanleg får slik hjelp i si eiga celle. Hjelpa dei innsette får frå psykiatrisk sjukepleiar vert alltid gjeve i fengselet. Som oftast vert hjelpa gjeve i eit rom som normalt er reservert Kriminalomsorg i frihet, og dels vert hjelpa gjeve i besøksrommet.

Kommunen er inne i ein prosess for å vurdere organiseringa av helsetenestene. Skildringar av styringsliner og ansvar (organisasjonskart), er ikkje riktig på einskilde punkt. Mellom anna er psykiatrisk sjukepleiar underlagt rådmannen sin rådgjevar for helse, sosial og omsorg og rapporterer direkte til rådgjevaren for verksemda si. Denne ordninga er under vurdering.

3. Dokumentunderlag

Verksemda sin eigen dokumentasjon:

• Instruks for medisinutdeling ved Vik fengsel
• Fysioterapitenesta si prosedyre for pasientar ved Vik fengsel
• Årsmelding 2000 Helseavdelinga
• Skjema for administrativ organisering, Vik kommune
• Organisasjonskart, Vik kommune
• Organisasjonskart, Eining for helse, Vik kommune
• Stillingsforklaring, rådgjevar for helse, sosial og omsorg
• Arbeidsavtale i høve til fastlegeordninga, mellom anna fordelinga av offentleg legearbeide, legar i Vik kommune
• Rapportering om bruk av øremerka tilskott til helsetenesta til innsette for 2000, Vik kommune

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Brev frå Fylkeslegen til Vik kommune dagsett 06.04.2001 med melding om tilsyn og tilbod om formøte.
• Brev frå Fylkeslegen til Vik fengsel dagsett 06.04.2001 med orientering om tilsyn og førespurnad om å kunne intervjue ein fengselstenestemann i samband med tilsynet.
• Brev frå Vik kommune til Fylkeslegen motteke 03.05.2001 vedlagd ulik dokumentasjon omkring styring, ansvarstilhøve og drifta av helsetenesta.
• Brev frå Vik fengsel til Fylkeslegen vedlagd instruks for medisinutdeling for Vik fengsel.
• Brev frå Vik kommune, fysioterapitenesta, til Fylkeslegen motteke 18.05.2001 vedlagd ulike prosedyrar mellom anna prosedyre for mottak av pasientar frå Vik fengsel.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 06.04.01.

Formøte vart halde 16.05.01m kl. 09.15 – 10.20

Opningsmøte vart halde 06.06.01 kl. 09.20 – 09.30

Intervjuer
5 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde:

• Synfaring av medisinskuff, Vik fengsel
• Synfaring av medisinskap, Vik fengsel
• Synfaring av medisinkort, Vik fengsel
• Synfaring av behandlingsrom (celle, rom for kriminalomsorg i frihet og besøksrom), Vik fengsel

Sluttmøte var halde 06.06.01 kl. 14.10 – 14.45

5. Reviderte område og funn

Område 1: Internkontroll og avvikshandtering

Avvik 1

Det er ikkje etablert noko system for internkontroll.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Lov om statleg tilsyn med helsetenesta sin § 3

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det finnes ikkje skildringar av system for internkontroll, det finnes ikkje prosedyrar for handtering av avvik og det er ikkje gjort sikkerheitsanalyse eller liknande for å finne arbeidsprosessar som er serleg viktig å sikre. Det manglar og skriftlege prosedyrer/retningsliner der tenesta er pålagd å ha slike i forskrift (sjå nedanfor under område 3 handtering av medisiner.)

Område 2: Rett til naudsynt helsehjelp

Det vart ikkje gjort observasjonar som gav grunnlag for merknad eller avvik.

Område 3: Handtering av medisiner

Avvik 1

Det er fleire manglar ved system for oppbevaring av legemiddel.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale helsetjenesten § 6.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Legemidlar vert ikkje oppbevart i eige låsbart skåp eller rom, men i eit arkivskåp med ulikt innhald. Legemiddel som treng oppbevaring i kjøleskåp vert oppbevart for seg sjølv i kjellaren i eit gamalt kjøleskap. Det er ikkje noko eige skap for legemiddel som er merka "i giftskap." Skuffa i arkivskapet gjev ikkje god oversikt over legemidla. Nøklar til eige skåp for vekedosettar, er universalnøkkel som alle tilsette med vaktteneste har tilgjenge til. Det ligg ikkje føre skriftleg fullmakt frå ansvarleg lege til tilsette ved fengselet som har tilgjenge til medisinskap og medisinskuff. Instruks for medisinutdeling for Vik fengsel er ikkje utarbeidd i samarbeide med, eller godkjend av, lege med ansvar for medisinutdeling. Det er ikkje skriftlege retningslinjer for rutiner for nøklar til medisinskap.

Det manglar både fullmakter til og opplæring av personalet i fengselet tek ut, gjer i stand, leverer ut eller administrerer medisiner.

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale helsetjenesten § 8.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det manglar skriftlege retningsliner for kven som kan utføre oppgåva og kva opplæring desse må ha i legemiddelhandtering. Det ligg ikkje føre skriftleg fullmakt frå lege med ansvar for medisinutdeling til den/dei tilsette i fengselet som tek ut, gjer i stand, leverer ut eller administrerer medisiner. Det er heller ikkje gjeve noko opplæring til desse tenestemennene.

Område 4: Teieplikt

• Det finnest ikkje rutiner for underskriving av helsetenesta si erklæring om teieplikt og/eller informasjon om kva retningsliner som gjeld for handtering av teieplikt for dei som utfører oppgåver som helsepersonell sine medhjelparar (sjå § 5 i lov om helsepersonell.) Så langt revisjonen kunne sjå vart ikkje personale i fengselet nytta som helsepersonell sine medhjelparar. Dette er også noko en bør unngå om mogleg. På grunn av at innsette i fengsel ofte må vende seg til helsepersonell gjennom fengselstenestemenn. I tillegg kan det lett skje at helsepersonell byggjer sine vurderingar på behovet for helsehjelp på observasjonar gjort av fengselstenestemenn. Dette gjer at tenestemennene lett kan verte å sjå på som medhjelparar med dei serlege reglane som gjeld

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Dag Digernes, revisjonsleiar
Anne Eli Wangen, revisor